Клинические рекомендации тромбоз глубоких вен

Сегодня раскроем тему: "Клинические рекомендации тромбоз глубоких вен" от профессионалов понятным языком для неспециалистов.

Варикотромбофлебит

Термином «варикотромбофлебит» обозначают тромботическое поражение варикозно-трансформированных поверхностных вен. В большинстве случаев он является осложнением ВБ, реже возникает при ПТБ.

[3]

Тромботический процесс в поверхностных венах мо- жет сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности.

Клинические варианты

Тип I. Тромбоз дистальных отделов БПВ или МПВ или их притоков. Тромботический процесс локализуется дистальнее коленного сустава при поражении БПВ и ниже сафенопоплитеального соустья при поражении МПВ. Угроза эмболии легочных артерий отсутствует. В дальнейшем тромбофлебит стихает или переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбоз распространяется до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную вену. Непосредственной угрозы эмболизации легочного артериального русла еще нет, но она становится реальной в ближайшее время при проксимальном распространении тромбоза.

Тип III. Тромбоз через устье поверхностной вены переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, первоначально носит неокклюзивный характер и свободно располагается в кровотоке бедренной или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены. Угроза легочной эмболии, в том числе и фатальной, очень велика. В дальнейшем подобный тромб превращается в эмбол или становится пристеночным или окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее распространение тромбоза по глубокой ве- нозной системе в проксимальном и дистальном направле- ниях ведет к развитию протяженной окклюзии бедренно- подвздошного сегмента.

Тип IV. Тромбоз не распространяется на приустьевые отделы, но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы легочной эмболии зависит прежде всего от характера тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой венозной магистрали.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубоких вен как пораженной, так и контралатеральной конечности.

Клиническая диагностика

— боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;

— полоса гиперемии в проекции пораженной вены;

— при пальпации – шнуровидный, плотный, болезненный тяж;

— местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов;

— в ряде случаев отмечаются гипертермия до 38,0 о С, недомогание, озноб.

Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обязательно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в разных комбинациях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита, необходимо целенаправленно выявлять симптомы, указывающие на тромбоэмболию артерий малого круга крово- обращения.

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза поверхностных вен невелика в связи с тем, что истинная его распространенность в проксимальном направлении часто на 15— 20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромботического процесса на глубокие венозные маги- страли протекает бессимптомно.

Инструментальная диагностика

Основным методом диагностики служит ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глубоких и перфорантных вен и ориентировочно судить о давности процесса.

В стандартный объем ультразвукового ангиосканирования обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен как пораженной тромбофлебитом, так и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Глубокое венозное русло осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Рентгеноконтрастная ретроградная флебография целесообразна в редких случаях, при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда невозможна визуализация верхушки тромба с помощью ультразвукового ангиосканирования.

Лабораторная диагностика

Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркеры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбин-антитромбиновый комплекс, фибринопептид А) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность легочной эмболии.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации являются:

— первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении БПВ;

— первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении МПВ;

— распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит);

— симптомы тромбоза глубоких вен;

— симптомы тромбоэмболии легочных артерий.

Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и оборудованием для выполнения ультразвукового ангиосканирования.

Лечебная тактика

В большинстве случаев при тромбозе поверхностных вен на фоне ВБ целесообразна более активная хирургическая тактика.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты:

1) активный режим;

2) эластичную компрессию нижних конечностей:

— эластичное бинтование, медицинский трикотаж в течение 7—10 сут круглосуточно,

затем — медицинский трикотаж (чулки или колготы) II компрессионного класса в дневное время;

3) системную фармакотерапию:

— неспецифические противовоспалительные средства — кетопрофен, диклофенак и другие (назначают в первые 3 дня парентерально 1—2 раза в сутки, затем переходят на ректальные свечи; продолжительность терапии: 7—10 сут);

Читайте так же:  Мазь для вены варикоза

— флеботоники (производные рутозида или троксерутина, микронизированная очищенная флавоноидная фракция);

4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность:

— локальная гипотермия 5—6 раз в сутки по 25— 30 мин в течение 3 дней;

— гели, содержащие гепарин и нестероидные противовоспалительные средства (чередовать) 4 раза в день.

В тех случаях, когда применение антикоагулянтов может быть адекватно контролируемо, они должны быть использованы вне зависимости от того, подвергается пациент оперативному лечению или нет. Парентеральные антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний к гепарину) в лечебных дозах абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен, варикотромбофлебите на фоне ПТБ, при восходящих формах варикотромбофлебита.

Возможны следующие варианты антикоагулянтной терапии:

— совместное лечение низкомолекулярным (далтепарин, фраксипарин, эноксапарин) или нефракционированным гепарином в лечебной дозировке и антивитамином К (варфарин) не менее 5 сут, затем по достижении терапевтических значений Международного нормализованного отношения (2,0—3,0) — продолжение терапии антивитамином К не менее 4 нед;

— лечение низкомолекулярным гепарином в лечеб- ной дозе в течение 10—14 сут, затем в промежуточной дозе (75% от лечебной) не менее 4 нед;

— после выполнения пациенту кроссэктомии или флебэктомии по поводу восходящего варикотромбофлебита назначают низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в профилактических дозировках для высокого риска на срок не менее 7 сут.

В амбулаторных условиях при наличии диагностической базы можно использовать низкомолекулярные гепарины у комплаентных больных без тяжелой соматической патологии.

Во время лечения антикоагулянтами не следует использовать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку их одновременное назначение повышает риск кровотечения.

Оперативное лечение

Флебэктомия предполагает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита препятствует малотравматичному удалению пораженных вен.

Стволовую флебэктомию на бедре (ограниченная флебэктомия) целесообразно выполнять при длительном (более 2 нед) течении тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях следует воздержаться от травматичного вмешательства на венах голени.

Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая перевязка БПВ (или МПВ) с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной магистрали в пределах операционной раны. Это минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция выполняется больным любой категории. Обычно ее проводят под местной анестезией.

Тромбэктомию из глубокой вены выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/ сафенопоплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба.

Тромбэктомию из перфорантной вены выполняют при тромбозе перфоранта. Показанием для перевязки поверхностной бедренной вены является симультанный эмболоопасный тромбоз бед ренно-подколенного сегмента.

Имплантация кавафильтра — пликация нижней полой вены. Показанием для данного вмешательств служит эмболоопасный (симультанный или развившийся в результате прогрессирования восходящего варикотромбофлебита) илиокавальный тромбоз.

Скорая медицинская помощь при острых венозных тромбозах (алгоритм действий)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ АЛГОРИТМЫ СМП

Год утверждения: 2014 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

  • Российское общество скорой медицинской помощи

Частота острых венозных тромбозов — 160 случаев на 100 тысяч человек.

Инвалидизация от хронической венозной недостаточности 40-70%.

Доля тяжелых осложнений — ТЭЛА достигает 40-50 %.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Венозный тромбоз или тромбофлебит – острое заболевание с образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови.

Нозологические формы венозных тромбозов:

  • Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей.
  • Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз с имитирующим острую артериальную непроходимость рефлекторным спазмом артериол.
  • Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный флеботромбоз с полной обструкцией венозных коллатералей, часто приводящий к венозной гангрене.
  • Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены с тяжёлой венозной недостаточностью.
  • Синдром верхней полой вены – тромбоз вследствие компрессии сосуда, часто с церебральной симптоматикой и венозной гипертензией в верхних конечностях.
  • Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены вследствие травмы или сдавления.
  • Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, часто паранеопластический.

Ведущие этиологические факторы (триада Вирхова):

  • замедление тока крови,
  • изменение состава крови,
  • повреждение сосудистой стенки.

Основные факторы, способствующие развитию :

  • гиперкоагуляционные состояния – тромбофилии;
  • длительная иммобилизация;
  • беременность и послеродовый период;
  • гормональная терапия (эстрогены);
  • онкологические заболевания;
  • варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
  • системный воспалительный процесс;
  • повреждение венозной стенки.

Клинические рекомендации венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское общество хирургов, Российское научное медицинское общество терапевтов, Общество специалистов по неотложной кардиологии

Оглавление:

Видео (кликните для воспроизведения).

Раздел 1. Диагностическая и лечебная тактика при ВТЭО

Раздел 2. Профилактика и лечение последствий ВТЭО

Раздел 3. Профилактика ВТЭО

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО):

  • тромбоз глубоких вен (ТГВ) — способный вызвать окклюзию тромб в глубокой вене
  • тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) — тромб в поверхностной вене, обычно сопровождается клиникой воспаления
  • тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)
  • около 80 000 новых случаев ВТЭО ежегодно
  • в пожилом и старческом возрасте ТГВ увеличивается до 200 случаев на 100 тыс.
  • ТЭЛА ежегодно 35—40 на 100 тыс. населения
  • в течение месяца после ТГВ умирают от легочной эмболии 6% пациентов

После ТГВ в отдаленном периоде формируется посттромботическая болезнь (ПТБ), обусловленная органическим поражением глубоких вен и проявляющаяся нарушением венозного оттока.

Читайте так же:  Нужно ли оперировать варикоцеле

После ТЭЛА развивается окклюзия или стеноз артерий — хроническая

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острых венозных тромбозах.

Авторы:
Сорока Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Андрейчук Константин Анатольевич, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России

СОКРАЩЕНИЯ
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
МНО – международное нормализованное отношение
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ЭКГ – электрокардиография

1. ВВЕДЕНИЕ
Острые венозные тромбозы широко распространены в популяции, достигая частоты 160 случаев на 100 000 человек в год при постоянном росте заболеваемости (Савельев В.С., 2001). В свою очередь обращает внимание социальная значимость патологии: инвалидизация от хронической венозной недостаточности достигает 40-70%, что особенно актуально у пациентов трудоспособного возраста (Allegra C., 1998); доля тяжелых осложнений, в частности – тромбоэмболии легочной артерии достигает 40-50 % (Гордеев Н.А., 2000, Philippe G., 2001). По данным T.W. Wakefield (1995), в США на сегодняшний день 1% взрослого населения в целом и 3-5 % лиц старше 65 лет имеют трофические изменения вследствие посттромботической болезни.
В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Венозный тромбоз, или тромбофлебит, – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением тока крови (Покровский А.В., 2004).
К отдельно выделяемым нозологическим формам венозных тромбозов относят следующие заболевания.

Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.

[1]

Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость.

Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию венозной гангрены.

Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.

Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.

Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.

В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т.н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки. Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания (C, 2+):
– гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;
– длительная иммобилизация пациента;
– беременность и послеродовый период;
– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;
– онкологические заболевания;
– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;
– системный воспалительный процесс;
– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.

3. КОД ПО МКБ-10
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I82.1 Тромбофлебит мигрирующий
I82.2 Эмболия и тромбоз полой вены
I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен

4. КЛАССИФИКАЦИЯ

Система верхней полой вены Система нижней полой вены
Синдром верхней
полой вены

Тромбофлебиты
подкожных вен
верхней конечности

Тромбозы
глубоких вен
верхних
конечностей

Синдром нижней
полой вены

Тромбофлебит
поверхностных вен
нижних конечностей

Тромбоз глубоких
вен
нижних конечностей

5. ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина венозных тромбозов слагается из проявлений венозной окклюзии и воспалительного процесса.
Для тромбозов глубоких вен характерны:
– распирающие боли;
– отек и цианоз конечности дистальнее уровня тромбоза;
– повышение локальной температуры;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome);
– болезненность в икроножной мышце при её пальпации в передне-заднем направлении и тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса).
При поражении глубоких вен существует угроза развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поэтому внезапно развившаяся одышка на фоне отёка либо болей в конечностях сопряжен с высокой вероятностью эмболизации малого круга кровообращения.
Для оценки вероятности тромбоза глубоких вен может использоваться индекс Wells (таб. 2)
Для тромбофлебита поверхностных вен характерны:
– уплотнение, гиперемия, болезненность и локальное повышение температуры по ходу пораженной вены;
– проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром (flu-like syndrome).

Таблица 2. Индекс Wells для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей по клиническим данным

Признак Балл
Активный
опухолевый процесс (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев)
+1
Плегия
или глубокий парез, либо недавняя иммобилизация нижней(их) конечности(ей)
+1
Постельный
режим 3 сут. и более или крупная операция не более 4 мес. назад
+1
Болезненность
при пальпации по ходу глубоких вен
+1
Отек
всей ноги
+1
Разница
в отеки икр >3 см на уровне 10 см ниже бугристости большеберцовой кости
+1
Отек
с ямкой на больной ноге
+1
Расширенные
коллатеральные поверхностные вены (не варикоз)
+1
Тромбоз
глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе
+1
Другой
диагноз как минимум столь же вероятен
-2
Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей: Сумма баллов

низкая (около 3 %)
0
– средняя (около 17 %) 1-2

высокая (около 75 %)
3
и более
Читайте так же:  Киста и варикоцеле у мужчин

5.1. Диагностика на догоспитальном этапе
• Сбор анамнеза
Проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 4). В частности уточняются следующие аспекты:
 время возникновение и характер проявлений заболевания;
 взаимосвязь клинических проявлений с травмой, а также другими провоцирующими факторами;
 наличие анамнеза врожденных или приобретенных тромбофилий, приема гормональных препаратов;
 наличие сопутствующих заболеваний.
• Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи
 оценка общего состояния и витальных функций: дыхания, кровообращения;
 визуальная оценка (D, 4) конечностей: обязательным является осмотр контралатеральной конечности;
 оценка пульса и артериального давления;
 оценка пульсации периферических артерий конечностей для дифференциальной диагностики с артериальными окклюзиями;
 определение местных симптомов: температуры, отека, болезненности мышц на пораженной и контралатеральной конечности.
• Электрокардиографическое исследование
Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти показана при наличии признаков ТЭЛА (D, 4).

5.2. Диагностика на стационарном этапе
На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика венозных тромбозов, наряду с описанными выше мероприятиями, включает в себя лабораторные и инструментальные методы.
Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, должна включать следующие тесты (D, 4):
 определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии тромбоза глубоких вен или ТЭЛА (C, 2++);
 развёрнутая коагулограмма позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;
 определение числа тромбоцитов для исключения исходной и гепарининдуцированной тромбоцитопений.
Инструментальное обследование основывается, прежде всего, на данных ультразвукового дуплексного сканирования, в ходе которого оценивают:
 проходимость глубоких и поверхностных вен конечностей, состоятельности клапанов глубоких вен;
 в случае выявления тромба – его протяжённость, «зрелость», подвижность;
 проходимость периферических артерий.

5.3. Дифференциальная диагностика
Тромбозы глубоких вен требуют дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:
– травматические повреждения мягких тканей конечности;
– воспалительные заболевания мышц и суставов (артриты, синовиты, миозиты);
– системные отеки иного генеза: при сердечной и почечной недостаточности;
– острая и хроническая ишемия конечностей;
– инфекции кожных покровов и мягких тканей: флегмона, целлюлит;
– разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);
– спондилогенные болевые синдромы;
– артерио-венозные мальформации;
– лимфатические отеки.
Тромбозы поверхностных вен следует дифференцировать с рожистым воспалением и другими инфекциями кожных покровов, а также с лимфангиитом.

[2]

6. ЛЕЧЕНИЕ
6.1. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Помощь пациентам с венозными тромбозами оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе проводится терапия, направленная на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:
– антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 375 или 500 мг) при отсутствии противопоказаний к применению таковых (C, 2+);
– адекватное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (метамизол натрия 50 % — 2,0 мл внутривенно).

6.3. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.
Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с венозными тромбозами проводится в условиях ОСМПС.
• Основными методами лечения является антикоагулянтная терапия (таб. 3) и эластическая компрессия конечности (при отсутствии выраженного болевого синдрома), оптимально – с использованием эластического трикотажа (С, 2+).
• Тактика лечения пациентов должна определяться сосудистым хирургом.
• Ранняя активизация больного. При этом активизация пациента, который длительно находился на постельном режиме, должна осуществляться осторожно и постепенно. При тромбофлебите подкожных вен выше щели коленного сустава решение вопроса об операции Троянова (перевязки большой подкожной вены) для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен принимается индивидуально.
• Тромбэктомия из глубоких вен и тромболизис не должны рассматриваться как общепринятые процедуры у пациентов с тромбозом глубоких вен.
• Показания к постановке кава-фильтров в последнее время существенно сужены. Остаются два основных показания – непереносимость или невозможность применения антикоагулянтов и рецидивы ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

7. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– госпитализация пациентов с хроническими заболеваниями венозной системы;
– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии.

Таблица 3. Антикоагулянтная терапия у больных с острыми венозными тромбозами

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии.

Авторы:
Костенко Виктор Авенирович, кандидат медицинских наук, руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»
Сорока Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Андрейчук Константин Анатольевич, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России»

СОКРАЩЕНИЯ
АД – артериальное давление
ВГН – верхняя граница нормы (лабораторного показателя)
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
СтОСМП – стационарное отделение скорой медицинской помощи
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭХО-КГ – ЭХО-кардиография

Читайте так же:  Инфаркт мозга тромбоз мозговых

1. ВВЕДЕНИЕ
Тромбоэмболия легочной артерии является самой частой нераспознаваемой причиной смерти у госпитализированных больных: почти в 70 % случаев правильный диагноз не верифицируется прижизненно. Без соответствующего лечения летальность достигает 30 %, тогда как вовремя начатое адекватное лечение позволяет снизить этот показатель до 2-8 %. (Kroegel C., Reissig A., 2003)
В ряде крупных исследований показано, что частота тромбоэмболии легочной артерии среди населения составляет от 71 до 117 случаев на 100 000 (White R.H., 2003), что, например, для США соответствует 900 000 эпизодам легочного эмболизма (как фатальных, так и прошедших успешное лечение) в год, среди которых выявляются лишь 250 000 (Hait J.A., 2008). По данным В.C. Савельева (2001), в 1999 г. в России зарегистрировано 240 000 случаев тромбозов глубоких вен и около 100000 тромбоэмболии легочной артерии.
В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (син. легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.
Источники ТЭЛА: глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные и нижняя полая вена (90 %); крайне редко – правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей.

Предрасполагающие факторы:
– длительная иммобилизация пациента, постельный режим;
– обширные операции и травмы;
– беременность и послеродовый период;
– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;
– злокачественные новообразования;
– варикозная болезнь;
– гиперкоагуляционные состояния;
– сердечная недостаточность;
– ожирение.
Провоцирующие факторы: изменение положения тела, ходьба, натуживание при кашле, дефекации.

3. КОД ПО МКБ-10
I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце

4. КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация ТЭЛА основана на объеме эмболического поражения легочного артериального русла и взаимосвязанной с ним тяжестью клинических проявлений.
– Массивная ТЭЛА – эмболическое поражение легочного ствола и главных легочных артерий (окклюзия более половины артериального русла).
– Субмассивная ТЭЛА – окклюзия нескольких долевых или многих сегментарных легочных артерий (30-50 % артериального русла).
– Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

5. ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина ТЭЛА разнообразна и малоспецифична (таб. 2)

Модифицированный индекс Geneva для оценки вероятности ТЭЛА по клиническим данным (В, 1-)
Признак / Балл
Возраст более 65 лет +1
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе +3
Кровохарканье +2
Рак (в настоящее время или излеченный в предшествующий год) +2
Операция под наркозом или перелом нижней конечности в предшествующий месяц +2
Боль в нижней конечности +3
Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен в сочетании с отеком конечности +4
ЧСС 75-94 в минуту +3
ЧСС 95 и более в минуту +5

Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей: Сумма баллов
– низкая (около 8 %) 0-3
– средняя (около 29 %) 4-10
– высокая (около 75 %) 11 и более

Для оценки степени риска и прогнозирования течения заболевания может быть использована наиболее информативной, по мнению многих экспертов и согласно реко-мендациям Европейского общества кардиологов, Шкала PESI (таб. 3):

Шкала PESI для оценки степени риска при ТЭЛА (В, 2++)
Фактор / Баллы
Возраст 1/год
Мужской пол 10
Рак в анамнезе 30
Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе 10
Хронические заболевания легких 10
Тахикардия более 110 в 1 мин. 20
Систолическое АД менее 100 мм рт. ст. 30
Частота дыхания более 30 в 1 мин. 20
Температура тела менее 36° С 20
Нарушения сознания (дезориентированность, спутанность, сонливость ) 60
SpO2 менее 90% 20

Категории риска:
класс 1 — менее 65 баллов — риск 30-тидневной смерти 0%
класс 2 — 66-85 баллов — риск 30-тидневной смерти 1%
класс 3 — 86-105 баллов — риск 30-тидневной смерти 3,1%
класс 4 — 106-125 баллов — риск 30-тидневной смерти 10,4%
класс 5 — более 125 баллов — риск 30-тидневной смерти 24%

Классы 1 и 2 относятся к категории низкого риска, могут вестись амбулаторно или быстро выписаны из стационара на уровне СтОСМП.
Именно риск быстрой смерти, а не анатомия, острота события и расположение ле-гочного эмбола ставятся современными руководствами в основу стратификации пациен-тов при ТЭЛА.

Массивная ТЭЛА обычно проявляется:
– «классическим» синдромом легочной эмболии (не чаще 15 % случаев): коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание и пульсация шейных вен;
– синдромом низкого сердечного выброса: тахикардия, гипотензия, бледность кожных покровов, акроцианоз;
– основной клинический признак – шок и стойкая гипотензия.
Субмассивная ТЭЛА характеризуется:
– отсутствием гипотензии;
– умеренная легочная гипертензия;
– дисфунция/признаки повреждения миокарда правого желудочка без артериальной гипотензии.
При тромбоэмболии мелких ветвей проявления могут быть маловыраженными. Характерно формирование инфаркта легкого через несколько суток после эпизода эмболии.

• Электрокардиографическое исследование
Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти отведениях является одним из ключевых методов диагностики ТЭЛА, проявляющейся признаками острой перегрузки правого желудочка:
– признак QIII–SI (QRIII и RSI);
– отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V5-6;
– подъём сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V1-2 и дискордантное снижение сегмента RS-T в отведениях I, aVL, V5-6;
– полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
– признаки перегрузки правого предсердия: P-pulmonale в отведениях II, III, aVF;
– другие изменения: упорная синусовая тахикардия, пароксизмы суправентри-кулярных тахиаритмий (фибрилляция, трепетание предсердий).

Читайте так же:  Можно ли делать операцию при тромбозе

5.2. Диагностика на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)
На госпитальном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика ТЭЛА наряду с описанными выше процедурами в обязательном порядке включает в себя лабораторные тесты и методы медицинской визуализации, позволяющие верифицировать заболевание.
Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, включает следующие тесты (D, 4):
 определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 95% отвергнуть предположение о ТЭЛА (А, 1+); вместе с тем, при наличии убедительных клинических данных тест может не проводиться ввиду возможности получения ложноотрицательных результатов;
 развернутая коагулограмма (в обязательном порядке – определение АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;
 повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и/или тропонина Т или I свидетельствуют о перегрузке правого желудочка вследствие легочной гипертензии и являются фактором оценки риска неблагоприятного исхода.

Инструментальная диагностика включает в себя следующие методики (таб. 4).
Таблица 4. Диагностические критерии, позволяющие подтвердить наличие ТЭЛА у пациентов без стойкой артериальной гипертензии или шока

Критерий
Вероятность наличия ТЭЛА* низкая средняя высокая
Признаки
ТЭЛА при ангиопульмонографии
+ + +
Проксимальный
тромбоз глубоких вен при дуплексном сканировании
+ + +
Результаты
МСКТ:

субсегментарное или более проксимальное поражение
± + +

субсегментарное поражение
± ± ±

* + полученных данных достаточно для подтверждения ТЭЛА
± полученные данные недостаточны для подтверждения ТЭЛА, желательно дальнейшее обследование

5.3. Дифференциальная диагностика:
– инфаркт миокарда, кардиогенный шок;
– расслоение аорты;
– спонтанный пневмоторакс;
– бронхиальная астма и обострение хронической обструктивной болезни легких;
– пневмонии и плевриты различной этиологии;
– хроническая легочная гипертензия.

6.2. Показания к госпитализации.
Обоснованные подозрения на наличие ТЭЛА формируют абсолютные показания к срочной госпитализации пациента в стационар (D, 3).
Транспортировка осуществляется только на носилках в положении лежа с приподнятым головным концом. Госпитализация пациента осуществляется в блок интенсивной терапии.
Вне зависимости от состояния пациента в момент первого контакта обязательным является обеспечение адекватного постоянного периферического (и/или центрального) венозного доступа с использованием инфузионного катетера диаметром не менее 18G, а также постоянный мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации.
При категорическом отказе пациента от доставки в стационар необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники (D, 4).

6.3. Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в СтОСМП.
Пациенты с нарушениями гемодинамики должны продолжать лечение в условиях блока интенсивной терапии. Алгоритм принятия решения при подозрении на ТЭЛА представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА

2. У пациентов высокого риска с нарушениями гемодинамики, а также при высо-кой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии 50 мм рт. ст. и более) показано немедленное проведение тромболитической терапии (А, 1++). Для па-циентов низкого риска тромболитическая терапия не рекомендуется (В, 2++) и может быть рассмотрена при необходимости у больных умеренного риска (С, 2+).

3. Альтернативой тромболизису при неэффективности или наличии абсолютных противопоказаний является неотложная хирургическая легочная эмболэктомия (D, 3) или катетерная тромбэкстракция/фрагментация проксимального тромба легочной артерии (D, 3).
Следует обратить внимание, что объем инфузии пациентам с ТЭЛА не должен быть избыточным (В, 2+).
Хирургическая профилактика ТЭЛА, в настоящее время осуществляемая преиму-щественно посредством имплантации кава-фильтра в нижнюю полую вену, используются лишь у пациентов, имеющих абсолютные противопоказания к проведению антикоагу-лянтной терапии и высоком риске рецидивов ТЭЛА (С, 2+).

Видео (кликните для воспроизведения).

7. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии;
– применение гемостатических средств при наличии кровохарканья;
– гипердиагностика ТЭЛА при повышении уровня D-димера у пожилых пациентов и беременных;
– применение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности, за исключением случаев тахисистолии при фибрилляции предсердий.

Источники


  1. Чарная, М. А. Тромбозы в клинической практике / М.А. Чарная, Ю.А. Морозов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 224 c.

  2. Здоровье без аптеки. Гипертония, гастрит, артрит, диабет. — М.: Газетный мир, 2013. — 160 c.

  3. Вена. Путеводитель Дорлинг Киндерсли. — М.: Машиностроение, 2015. — 288 c.
  4. Оппель, В.А. Курс клинических лекций по частной хирургии / В.А. Оппель. — М.: Мир, 2015. — 479 c.
  5. Липовский, Ю. О. Гематит — стимулятор кровообращения / Ю.О. Липовский. — М.: Диля, 2011. — 410 c.
Клинические рекомендации тромбоз глубоких вен
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here