Профилактика тромбозов и тромбоэмболий

Сегодня раскроем тему: "Профилактика тромбозов и тромбоэмболий" от профессионалов понятным языком для неспециалистов.

Венозная тромбоэмболия: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) включает в себя два разных состояния: тромбоз глубоких вен (ТГВ) и его потенциально опасное для жизни острое осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). 8

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен возникает как результат формирования сгустка крови (тромба) в глубоких венах, обычно, венах ног или таза. Сгусток крови частично или полностью блокирует ток крови по вене. Это увеличивает риск формирования новых сгустков и может приводить к развитию серьезных осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии или посттромботический синдром (ПТС). 4,9 Примерно у одной трети пациентов с симптоматическим тромбозом глубоких вен также развивается тромбоэмболия легочной артерии. 10

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии возникает в том случае, если сгусток крови или его часть отрывается от участка формирования и попадает в одно из легких, где он может заблокировать ток крови. Это серьезное прогрессирующее состояние. Тромбоэмболия легочной артерии возникает внезапно, часто без какого-либо предупреждения, и может привести к смерти в 40% случаев в течение трех месяцев. 11 Она считается основной причиной предотвратимой госпитальной смерти. 12 У выживших пациентов может развиться необратимое повреждение пораженного легкого и других жизненно важных органов по причине отсутствия циркуляции обогащенной кислородом крови. 13 Кроме того, тромбоэмболия легочной артерии может приводить к таким осложнениям, как хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ). 14

Каковы симптомы?

Бoльшая часть людей с тромбозом глубоких вен не испытывают каких-либо симптомов. Если симптомы и возникают, обычно это происходит только в одной ноге. У людей с тромбозом глубоких вен могут наблюдаться отечность, боль и болезненность, выступающие вены и повышенная температура кожи. 15 Люди с тромбоэмболией легочной артерии могут испытывать острую нехватку воздуха, боль в груди, повышенное потоотделение и учащенное сердцебиение. 15, 16

Каковы факторы риска?

Несмотря на то, что сгусток венозной крови может сформироваться практически у любого человека, существует несколько факторов и условий, которые могут повысить риск возникновения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, в частности: 4,16–18

  • пожилой возраст,
  • длительная неподвижность,
  • инсульт или паралич,
  • ВТЭ в анамнезе,
  • рак и соответствующее лечение,
  • масштабная хирургическая операция,
  • травма,
  • ожирение,
  • сердечная недостаточность,
  • беременность,
  • хроническая венозная недостаточность.

Отдаленные осложнения венозной тромбоэмболии

Многие пациенты полностью восстанавливаются после тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, однако у данных состояний существует несколько отдаленных осложнений, которые могут привести к серьезному заболеванию и представляют собой тяжелое экономическое бремя для общества.

Повторное формирование сгустков крови
После того как пациент перенес первый эпизод ВТЭ, он всегда будет подвержен риску рецидива. 11 До четверти пациентов с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии сталкиваются с рецидивами ВТЭ в течение пяти лет. Данные показывают, что риск рецидива ВТЭ может нарастать у пациентов, которые не получают стандартного лечения, с 11% спустя год после первого эпизода до 40% спустя 10 лет. 19

Посттромботический синдром
Посттромботический синдром является распространенным осложнением тромбоза глубоких вен. Он возникает как результат повреждения клапанов глубоких вен, что приводит к появлению боли, покраснений и истончению кожи. Состояние может протекать очень тяжело и приводить к появлению хронических язв на ногах. Посттромботический синдром развивается у 60% пациентов с тромбозом глубоких вен, часто это происходит в течение двух лет после первого эпизода заболевания. 20 Для уменьшения риска посттромботического синдрома после тромбоза глубоких вен часто применяются эластические компрессионные чулки разной степени плотности или пневматическая компрессионная обувь, а также антикоагулянтная терапия. 21

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия является серьезным осложнением среди пациентов, которые перенесли тромбоэмболию легочной артерии. 14 Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия представляет собой один из вариантов высокого кровяного давления в кровеносных сосудах легких. Ее причиной могут быть старые сгустки крови, блокирующие ток крови в легких, или прогрессирующее сужение здоровых кровеносных сосудов. 22 Примерно 4% пациентов могут столкнуться с этим состоянием в течение двух лет после перенесенной легочной эмболии. 14

Венозная тромбоэмболия – возрастающая проблема
ВТЭ является третьим по распространенности сердечно-сосудистым нарушением после ишемической болезни сердца и инсульта. 1 Более 750 000 эпизодов ТГВ или ТЭЛА происходит ежегодно в шести крупных странах Европейского Союза (Франция, Германия, Италия, Испания, Швеция и Великобритания) 2 , более 900 000 эпизодов ежегодно случается в США 3 .
Показатели шести европейских стран показывают, что от венозного тромбоэмболии погибает большее количество людей, чем от СПИДа, рака молочной железы, рака предстательной железы и автомобильных аварий вместе взятых. 2
Несвоевременно выявленная ВТЭ может привести к внушительному дополнительному бремени для систем здравоохранения и значительной недооценке количества эпизодов заболевания и, в конечном итоге, смертельных случаев по всему миру. 2

Стоимость лечения венозной тромбоэмболии

Последствия ВТЭ для человечества являются неизмеримыми. Заболевание оказывает значительное влияние на жизнь пациентов, членов их семей, системы здравоохранения и общество в целом.

Учитывая распространенность заболевания и связанные с ней показатели заболеваемости, смертности и хронических осложнений, ВТЭ представляет собой высокозатратное состояние, которые является значительным бременем для систем здравоохранения разных стран мира. Согласно оценкам, годовые прямые расходы, связанные с ВТЭ, превышают 3,07 миллиарда евро в Европе8, а годовые затраты на диагностику и лечение ВТЭ в США достигают 15,5 миллиардов долларов. 23

Лечение венозной тробмоэмболии

Первичная профилактика ВТЭ – предотвращение первого эпизода В последних клинических руководствах Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (American College of Chest Physicians, ACCP) даны подробные рекомендации по первичной профилактике ВТЭ у нескольких групп пациентов, включая: 5,24

В 2008 году Европейская комиссия одобрила применение дабигатрана этексилата для первичной профилактики ВТЭ у взрослых пациентов после хирургических операций по эндопротезированию коленного или тазобедренного сустава. Результаты клинических исследований RE-NOVATE ®27 , RENOVATE II ®28 и RE-MODEL тм 29 показывают, что эффективность дабигатрана этексилата аналогична эффективности эноксапарина, низкомолекулярного гепарина, при профилактике эпизодов и последствий ВТЭ после тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава. Более того, дабигатрана этексилат характеризуется более низкой частотой возникновения массивных кровотечений. 27-29
Рекомендации для нехирургических пациентов и пациентов после неортопедических операций

Читайте так же:  Комплекс упражнений при варикозе

Рекомендации по лечению других пациентов зависят от их состояния, типов хирургической операции и наличия факторов риска развития тромбоза и кровотечений. Методы лечения включают в себя антикоагулянтную терапию, например, низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) в малых дозах или фондапаринукс, эластические компрессионные чулки или устройства для пневматической компрессии. Некоторые пациенты могут не получать никакого лечения. 24

Неотложное лечение ВТЭ

Данные показывают, что до 30% людей, которые сталкиваются с эпизодом венозной тромбоэмболии (тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии), умирают в течение трех месяцев. 11
Поэтому неотложное лечение острой ВТЭ, особенно в тех случаях, когда заболевание возникает быстро и в тяжелой форме, представляется жизненно важной задачей. Цели лечения острых эпизодов ВТЭ включают в себя рассасывание тромба и последующую терапию для профилактики рецидивов ВТЭ.

Существуют различные методы лечения острой ВТЭ. Обычно первая линия терапии подразумевает применение быстродействующих инъекционных антикоагулянтов, после чего назначается пероральный антикоагулянт. В случае острой и тяжелой тромбоэмболии легочной артерии может использоваться системный тромболизис.

Клиническое руководство CHEST Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины рекомендует применение антикоагулянтной терапии НМГ, фондапаринуксом или нефракционированным гепарином. Помимо этого, пероральный АВК должен назначаться в первый день лечения. Комбинированная терапия должна проводиться в течение, по крайней мере, пяти дней и до тех пор, пока показатели крови пациента не достигнут подходящих терапевтических значений для назначения МНО (международное нормализованное отношение между 2 и 3).

Факторы, оказывающие влияние на лечение острой ВТЭ и продолжительность лечения, включают в себя:

  • степень тяжести симптомов,
  • локализацию и степень распространения тромбоза глубоких вен (выше или ниже коленного сустава),
  • наличие факторов риска возникновения тромбоза, включая перенесенный тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии,
  • наличие факторов риска возникновения кровотечений,
  • противопоказания для лечения. Пациентам с тромбозом глубоких вен также рекомендуют компрессионные чулки, которые помогают предотвратить посттромботический синдром. 30

Вторичная профилактика ВТЭ – предотвращение рецидивов посредством длительного лечения

Данные показывают, что риск рецидива ВТЭ может расти в совокупности у пациентов, которые не проходят стандартного лечения, с 11% спустя год после первого эпизода и до 40% спустя 10 лет. 19 Риск рецидива является наивысшим в течение первых двух лет. 11 Однако не существует четких рекомендаций по оптимальной продолжительности лечения для уменьшения риска рецидива ВТЭ. Поэтому лишь небольшое количество пациентов проходит адекватную непрерывную тромбопрофилактику. 12

[1]

Выбор терапии для снижения риска рецидива ВТЭ должен осуществляться индивидуально для каждого пациента с учетом имеющихся факторов риска, и врачи должны регулярно соотносить профиль риск-польза длительного лечения с потенциальным риском кровотечений. Из-за высокой вероятности рецидива ВТЭ для пациентов из группы риска целесообразно проводить длительную антикоагулянтную терапию в течение более трех месяцев.

[3]

Факторы риска включают в себя:

  • количество эпизодов ВТЭ в прошлом,
  • неэффективное рассасывание тромба при первом эпизоде ВТЭ,
  • локализация первоначального эпизода ВТЭ,
  • первоначальное побудительное событие (спровоцированное или нет),
  • характеристики пациента, включая возраст, пол и вес.

Новые пероральные антикоагулянты, которые в отличие от традиционных антагонистов витамина К не требуют регулярного проведения анализа крови и не обладают многочисленными ограничениями, такими как взаимодействия с пищевыми веществами и лекарственные взаимодействия, могут улучшить существующие методы длительного лечения для более эффективного предотвращения рецидивов заболевания. 31

Профилактика тромбозов и тромбоэмболий

В январе 2001 года были опубликованы материалы 6-й Согласительной конференции Американской коллегии врачей по заболеваниям грудной клетки (American College of Chest Physicians — ACCP) по антитромботическому лечению. В этом документе на основании тщательного анализа доступных клинических фактов сформулированы рекомендации по профилактике тромбозов глубоких вен нижних конечностей и связанных с ними тромбоэмболических осложнений в различных клинических ситуациях (Выводы экспертов, послужившие основой для этих рекомендаций, могут частично не совпадать с мнением других групп экспертов, положенных в основу других существующих рекомендаций, касающихся профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий в отдельных клинических ситуациях)[1]. Наиболее важные положения данных рекомендаций составляют основу настоящего сообщения.

Следует учитывать, что рекомендации, сформулированные для группы больных, могут не являться оптимальными для конкретного больного. Индивидуальный выбор вмешательства должен основываться на сочетании данных литературы (и выработанных на их основе общих рекомендациях) и конкретных клинических обстоятельствах (риск тромбоза и вероятность неблагоприятного влияния лечения у конкретного больного, доступность различных способов профилактики).

Факторы риска венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Подходы к выбору метода профилактики.

Применение механических методов профилактики обычно сопряжено с плохой приверженностью к лечению и в широкой клинической практике может давать худшие результаты, чем в клинических исследованиях, где было потрачено много усилий на правильное выполнение методики [1]. В обсуждаемых рекомендациях идет речь о 2-х способах механической профилактики: эластической компрессии нижних конечностей (ЭК) при помощи чулков, обеспечивающих градуальное сдавление, и перемежающейся пневматической компрессии (ППК) нижних конечностей.

Нефракционированный гепарин (НФГ) имеет длительную историю использования в профилактике и лечении венозных тромбозов и тромбоэмболий. Вместе с тем ему присущ ряд недостатков, включающих низкую биодоступность при подкожном введении, серьезные различия в биологической активности различных партий НФГ, непредсказуемый ответ на введение стандартной дозы препарата. Это создает трудности при профилактическом использовании НФГ, прежде всего у больных высокого риска, когда назначение фиксированных доз недостаточно эффективно и требуется подбор дозы препарата для достижения терапевтического уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Аналогичная проблема возникает и при использовании непрямых антикоагулянтов, дозу которых необходимо подбирать, ориентируясь на значения Международного нормализованного отношения (МНО).

Единственным препаратом, одобренным для профилактики венозных тромбоэмболий у больных высокого риска с тромбоцитопенией, вызванной гепарином, является данапароид [2]. Для лечения тромбоцитопенией, вызванной гепарином, применяются также прямые ингибиторы тромбина лепирудин (рекомбинантный гирудин) и аргатробан.

Из-за короткого периода полувыведения, возможности быстрого устранения антитромботическго эффекта и метаболизма, не зависящего от функции почек, НФГ представляется предпочтительным при необходимости применения антикоагулянта в процессе операции, а также при наличии почечной недостаточности (в случаях, когда нет тромбоцитопении, вызванной гепарином) [2].
Длительность профилактических мероприятий обычно составляет 7-14 сут. Их логично продолжать, пока существуют основные факторы риска, явившиеся причиной для начала профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий (действующие сами по себе или приобретающие особое значение в сочетании с другими факторами риска) – необходимость соблюдения постельного режима, острое терапевтическое заболевание или обострение хронического процесса, связанные с повышенным риском тромбообразования, и др.

Читайте так же:  Варикоцеле степени и стадии

Рекомендации экспертов по профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Стандартные способы медикаментозной профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий, основанные на данных рандомизированных исследований, представлены в табл. 2. Основные факты приведены в табл. 3-9.
Для того, чтобы охарактеризовать надежность доказательств, положенных в основу рекомендаций, в материалах 6-й Согласительной конференции Американской коллегии врачей по заболеваниям грудной клетки по антитромботическому лечению каждому из выдвигаемых положений присвоены классы, показывающие, на каких фактах оно базируется и насколько строго надо следовать тому или иному указанию в широкой клинической практике (табл. 10) [8].

1. Каждое лечебное учреждение должно выработать свою стратегию профилактики тромбоэмболических осложнений. Она должна быть сформулирована письменно, особенно для больных высокого риска.
2. Для всех групп больных использование в профилактических целях ацетилсалициловой кислоты (аспирина) не рекомендуется, поскольку существуют более эффективные методы (класс 1А).
3. У всех больных, подвергнутых спинномозговой пункции или с эпидуральным катетером, установленным для проведения региональной анестезии или анальгезии, при антитромботическом лечении или профилактике рекомендуется соблюдение особой осторожности (класс 1С+).

I. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у хирургических больных

2. У общехирургических больных умеренного риска (табл. 1), подвергнутых незначительным вмешательствам, но не имеющих дополнительных факторов риска венозного тромбоза, а также подвергнутых некрупным операциям в возрасте 40-60 лет при отсутствии дополнительных факторов риска или подвергнутых крупным операциям, но моложе 40 лет и без дополнительных факторов риска рекомендуется профилактика низкой дозой НФГ, НМГ, ЭК или ППК (во всех случаях класс 1A в сравнении с отсутствием профилактики).

3. У общехирургических больных высокого риска (табл. 1), подвергнутых некрупным хирургическим вмешательствам, в возрасте до 60 лет или без дополнительных факторов риска или подвергнутых крупным хирургическим вмешательствам в возрасте до 40 лет или имеющих дополнительные факторы риска, рекомендуется использовать низкую дозу НФГ, НМГ или ППК (во всех случаях класс IA в сравнении с отсутствием профилактики).
3.1 У общехирургических больных высокого риска с более высоким, чем обычно, риском кровотечения, рекомендуется использовать механическую профилактику с использованием ЭК или ППК (класс 1C).

4. У общехирургических больных очень высокого риска (табл. 1) с множеством факторов риска рекомендуется сочетание эффективных фармакологических методов (низкая доза НФГ или НМГ) с ЭК или ППК (класс 1C, основываясь на данных небольших исследований и экстраполяции данных, полученных на других группах больных).
4.1 У отдельных общехирургических больных очень высокого риска рекомендуется обсудить продолжение лечения НМГ после выписки или периоперационное назначение непрямых антикоагулянтов (международное нормализованное отношение 2-3) (класс 2C).

1. Для болных, подвергнутых гинекологическим операциям в связи с доброкачественным заболеванием, рекомендуется только ранее прекращение постельного режима (класс 1C).

2. Больным с крупным гинекологическим вмешательством в связи с доброкачественным заболеванием, не имеющих дополнительных факторов риска, рекомендуется 2 раза в день вводить низкую дозу НФГ (класс IA). Альтернативой является однократное введение НМГ или ППК, начатые непосредственно перед операцией и продолжающиеся по крайней мере несколько дней после нее (класс 1C+).

3. У больных, подвергнутых обширной операции в связи со злокачественной опухолью, рекомендуется рутинная профилактика низкой дозой НФГ, вводимого трижды в сутки (класс 1А). Альтернативой могут служить сочетание низкой дозы НФГ и механических средств профилактики (ЭК или ППК) или более высокие дозы НМГ. Комбинированные способы могут обеспечить дополнительную защиту (класс 1C).

1. У больных, подвергнутых трансуретральной резекции или другим урологическим операциям низкого риска, рекомендуется не проводить специфических профилактических мероприятий за исключением раннего прекращения постельного режима (класс 1C).

2. Для больных с крупным, открытым урологическим вмешательством рекомендуется рутинная профилактика низкой дозой НФГ, ЭК, ППК или НМГ (для всех класс 1B в сравнении с отсутствием прфилактики).

3. Для больных наиболее высокого риска рекомендуется ЭК с ППК или без нее, в сочетании с низкой дозой НФГ или НМГ (класс 1С).

Плановое протезирование тазобедренного сутстава

1. У больных, подвергнутых плановой операции протезирования тазобедренного сустава, рекомендуется либо подкожно НМГ (начатый за 12 ч до операции и затем 12-24 ч после нее или половина рекомендуемой дозы для больных высокого риска через 4-6 ч после операции с продолжением обычной дозы для больных высокого риска на следующий день) или непрямые антикоагулянты, подобранные в соответствии с МНО (желаемое МНО 2-3; лечение начать в периоперационном периоде или немедленно после операции) (для всех способов класс 1А).

2. Подобранная доза НФГ (начатая в периоперационом периоде) приемлемая, но более сложная альтернатива (класс 2А).

3. Дополнительная профилактика с помощью ЭК или ППК может увеличить эффективность вмешательств (класс 2С).

4. Хотя другие способы, такие как низкая доза НФГ, аспирин, декстран и изолированниое применение ППК могут снизить общую частоту венозных тромбоэмболических осложнений, они менее эффективны и не рекомендуются для использования.

1. Для больных, подвергнутых плановой замене коленного сустава, рекомендуется либо НМГ, либо подобранная по МНО доза непрямых антикоагулянтов (класс 1А).

2. Оптимальное использование ППК является альтернативным способом профилактика (класс 1В из-за небольшого количества исследований на малом числе больных).

3. Низкая доза НФГ не рекомендуется (класс 1С+).

1. У больных, подвергнутых операции по поводу перелома бедра, рекомендуется профилактика либо НМГ, либо подобранной по МНО дозой непрямых антикоагулянтов (класс 1В из-за ограниченности доступных данных).

2. Альтернативным подходом может быть использование низкой дозы НФГ, но эта рекомендация класса 2В основывается на очень ограниченных доступных данных.

3. Изолированное использование аспирина не рекомендуется из-за меньшей эффективности в сравнении с другими подходами (класс 2А).

1. Оптимальная длительностьпарофилактики антикоагулянтами после операций по замене тазобедренного или коленного суставов не ясна, хотя рекомендуется проводить ее в течение по крайней мере 7-10 дней (класс 1А).

2. Продление профилактики НМГ после выписки из стационара (более 7-10 дней после операции) может снизить частоту клинически значимых тромбоэмболических осложнений и этот подход рекомендуется как минимум для больных высокого риска (класс 2А из-за неясности соотношения стоимости и эффективности лечения).

Читайте так же:  Как снять отек ноги при тромбозе


3. Рутинное выполнение дуплексного ультразвукового сканирования перед выпиской из стационара или при последующем амбулаторном лечении у асимптомных больных, пренесших операцию по замене тазобедренного или коленного суставов, не рекомендуется (класс 1А).

1. У больных, подвергнутых внутричерепному нейрохирургическому вмешательству, рекомендуется использовать ППК с ЭК или без нее (класс 1А).

2. Низкая доза НФГ или периоперационное введение НМГ являются приемлемымими альтернативами (класс 2А из-за опасений клинически значимых внутричерепных кровотечений).

3. У больных высокого риска сочетание физического (ЭК или ППК) и медикаментозного (НМГ или низкая доза НФГ) способов профилактики может быть более эффективно, чем их изолированное использование (класс 1В).

1. Травматологические больные с выявляемыми факторами риска тромбоэмболических осложнений должны при возможности получать профилактическое лечение. При отсутствии противопоказаний рекомендуется использование НМГ, начиная лечение, как только оно станет рассматриваться как безопасное (класс 1А).

2. Если профилактика НМГ откладывается или противопоказана из-за опасений увеличить риск кровотечений, рекомендуется первоначальная профилактика с использованием механических средств (ЭК и/или ППК) (класс 1С).

3. У больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений, получающих субоптимальное профилактическое лечение, следует рассмотреть возможность скрининга с использованием дуплексного ультразвукового сканирования (класс 1С).

Видео (кликните для воспроизведения).

4. Если выявлен проксимальный тромбоз глубоких вен и антикоагулянты противопоказаны, рекомендуется установка фильтра в нижнюю полую вену (класс 1С+). Установка фильтра в нижнюю полую вену для первичной профилактики не рекомендуется (класс 1С).

1. У больных с острым повреждением спинного мозга рекомендуется профилактика с использованием НМГ (класс 1В).

2. Низкая доза НФГ, ЭК и ППК, как оказалось, при изолированном использовании относительно не эффективны и не рекомендуются (класс 1С).

3. ЭК и ППК могут привести к успеху при сочетании с НМГ или низкой дозой НФГ, или если антикоагулянты противопоказаны в ранние сроки после травмы (класс 2В).

4. В фазе реабилитации после травмы спинного мозга рекомендуется продолжить лечение НМГ или перейти на полную дозу непрямого антикоагулянта (желаемое МНО 2,5, в диапазоне 2-3) (класс 1С).

II. Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у нехирургических больных

Острый инфаркт миокарда
1. У большинства больных с острым инфарктом миокарда рекомендуется проводить профилактику или лечение антикоагулянтами (подкожно низкая доза НФГ или НФГ внутривенно) (класс 1А).

Ишемический инсульт
1. У больных с ишемическим инсультом и нарушенной подвижностью рекомендуется рутинное использование низкой дозы НФГ, НМГ или гепариноида, данапароида (для всех класс 1А).
2. Если профилактика антикоагулянтами противопоказана, рекомендуется применение механических способов профилактики с помощью ЭК или ППК (класс 1С+).

Другие терапевтические заболевания
1. В общетерапевтических больных с факторами риска венозных тромбоэмболий (включающих рак, постельный режим, сердечную недостаточность, тяжелое заболевание легких) рекомендуется низкая доза НФГ или НМГ (класс 1А).

Как проводится профилактика возникновения тромбов в сосудах (тромбоза)?

Дата публикации статьи: 16.09.2018

Дата обновления статьи: 3.06.2019

Автор: Дмитриева Юлия (Сыч) — практикующий врач-кардиолог

Тромбообразование является нормальным защитным процессом, однако, независимо от запустившей его причины, может вызвать серьезные нарушения гемодинамики.

Профилактика тромбоза снижает риск внезапной смерти вследствие инсульта или инфаркта у людей из группы риска. Рассмотрим какие методы для этого используются.

Механизм образования и причины появления тромбов

В процессе жизни у каждого человека были случаи порезов, кровоточащих ран и ссадин.

От длительного кровотечения и массивной потери крови нас спасает система гемостаза, которая делится на две большие группы: тромообразующая и тромболитическая системы.

Повреждение сосудистой стенки приводит к выбросу в кровоток биологически активных веществ, запускающих каскад реакций, направленных на закупорку повреждения и остановку кровотечения.

Вначале в место травмы направляются форменные элементы крови, выглядящие как белые небольшие пластинки (они называются тромбоцитами) и формируют тромбоцитарный тромб. Он не стойкий и образуется только в результате агрегации (склеивания) форменных элементов крови.

В зависимости от объема повреждения, на тромбоцитарную массу наслаиваются фибриновые волокна, происходит так называемая коагуляция, образуется плотный и крупный фибриновый сгусток, укрепляющий первичный тромб.

Постепенно происходит регенерация травмированного участка и подключается тромболитическая система, направленная на рассасывание закупорки и восстановление анатомической структуры сосуда.

Образование тромбов происходит в организме регулярно, но, находясь в равновесии, системы тромбообразования и тромболизиса предупреждают серьезные осложнения в виде ишемии тканей, препятствуют тому, чтобы тромб оторвался и началась его миграция по сосудам.

Если же происходят сбои в работе хоть одной из этих систем, то это может привести к катастрофическим последствиям.

Внешними причинами образования тромбов являются:

  • Травмы, сопровождающиеся повреждением сосудистой стенки (порезы, гематомы).
  • Оперативные вмешательства.
  • Инъекции. Особенно опасны постинъекционные тромбофлебиты, которые возникают в месте установки венозных катетеров или в результате введения раздражающих сосудистую стенку препаратов.
  • Роды.
  • Менструация и так далее.

Причинами внутреннего тромбообразования становятся:

  • Заболевания сосудов.
  • Аномалия тромболитической системы. Врожденные и приобретенные патологии антикоагулянтной системы.
  • Эндокринные заболевания. Нарушения гормонального баланса также провоцирует тромбообразование.

Среди заболеваний сосудов выделяют:

Появление тромба угрожает не только закупоркой артериального сосуда и ишемией тканей, но и возможным отрывом его же. Вследствие отсоединения части или всего тромба происходит его миграция по кровеносному руслу и полное перекрытие сосудов меньших по диаметру – такое состояние называют эмболией.

Наиболее опасна тромбоэмболия ветвей легочной артерии, которая вызывает инфаркт легкого и может привести к смерти, так как часть легкого полностью выключается из кровотока. Так же часто страдают сосуды глаз, почечные, мозговые и коронарные артерии.

Группа риска

К группе риска по развитию тромбоза относятся следующие категории пациентов:

  • Люди, страдающие ожирением.
  • Пациенты эндокринолога (больные сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и так далее).
  • Онкологические больные, которые проходят курсы лучевой и химиотерапии.
  • Женщины в период беременности, в особенности на поздних сроках.
  • Люди пожилого возраста.
Читайте так же:  Цены на таблетки от варикоза на ногах

А также опасность развития тромбоза увеличивается из-за курения и у наркоманов. В группу риска входят люди ведущие малоподвижный образ жизни, неправильно питающиеся (частые переедания, преобладание жирных продуктов, фаст-фуда и так далее).

Препараты для профилактики

Профилактика тромбообразования проводится при помощи применения двух основных групп противотромбозных препаратов:

Первая группа направлена на блокировку первого клеточного звена гемостаза и позволяет предупредить склеивание тромбоцитов, что нужно что того, чтобы избежать образования тромбов.

К этим лекарствам относятся:

  • группа нестероидных противовоспалительных средств (основными препаратами являются Ацетилсалициловая кислота и содержащие ее фирменные препараты: Кардиаск, Аспирин-кардио, Кардиомагнил и т. д.);
  • тиенопиридины или блокаторы АДФ-рецепторов (Клопидогрел, Прасугрел и другие);
  • блокаторы фосфодиэстеразы (к ним относятся Курантил или Дипиридамол, Пентоксифиллин).

Наиболее популярны таблетки Аспирина, действующим веществом которого является Ацетилсалициловая кислота. Основными его достоинствами является эффективность и дешевизна. Он применяется у людей, страдающих хроническими заболеваниями и нуждающихся в регулярном приеме препаратов. Главным побочным действием препарата является вероятность повреждения слизистой желудка и развитие эрозивных процессов.

Курантил также используется чтобы предотвратить образование тромбов, но в отличие от аспирина он не так повреждает слизистую. Его прием должен контролироваться регулярными исследованиями крови на свертываемость. Он также длительный, зачастую пожизненный. Доза препарата подбирается лечащим врачом в зависимости от данных лабораторных исследований (коагулограмма, ПТИ).

У пациентов в послеоперационном периоде для обезболивания чаще всего используется Кеторол. Препарат позволяет выполнить одновременно сразу два важных действия: снижает боль и препятствует развитию постоперационного тромбоза.

Вторая большая группа препаратов – антикоагулянты, направлена против формирования фибриновых плотных тромбов. Могут применяться как антикоагулянты прямого действия (Гепарин, Фраксипарин), так и антикоагулянты непрямого действия (Варфарин, Неодикумарин). Обычно средства используются курсами по строгим показаниям и в рассчитанной врачом дозировке. Длительный прием возможен лишь при местном применении. Гепарин наиболее часто применяют при варикозном расширении вен нижних конечностей в виде кремов или геля на основе гепарина (гепариновая мазь, долобене, тромблесс и другие).

Народные методы

Народная медицина известна людям издревле и основана на применении продуктов природы для лечения и профилактики различных заболеваний. Перед использованием того или иного метода необходимо обязательно одобрить его применение у врача, так как растительные и животные препараты могут плохо сочетаться с основной терапией.

Для того, чтобы бороться с появлением тромбов, наиболее популярны следующие народные средства:

  • Отвар на коре ивы. Перед использованием кору просушить и измельчить, затем 10 столовых ложек залить одним литром холодной воды, вскипятить на медленном огне и дать повариться в течение 30 минут. Отвар остудить, и он готов к употреблению: после процеживания трижды в сутки по столовой ложке длительно.
  • Настой листьев малины. 2 ложки измельченных листьев малины необходимо залить стаканом кипятка и дать настояться в течение двух часов, после процеживания настой готов к употреблению. Принимают по полстакана один – два раза в сутки. Рекомендовано проводить лечение курсами по 3 месяца с одним месяцем перерыва, это позволит уберечься от тромбоза.

Физические нагрузки

Одним из важных аспектов в профилактике является устранение гиподинамии. Активный образ жизни способствует тому, чтобы не образовывались патологические тромбы, так как не только укрепляет сердечно-сосудистую систему, но и помогает в борьбе с лишним весом.

[2]

Для предотвращения сосудистых катастроф необходимо подобрать адекватную дозу физических нагрузок.

Вот что рекомендуют делать инструкторы лечебной физкультуры для профилактики образования тромбов:
  • Совершать ежедневные пешие прогулки по свежему воздуху или ездить на велосипеде, совершать утренние пробежки.
  • В перерывах на работе уделять 5-10 минут дыхательной гимнастике.
  • Посещать бассейн 2-3 раза в неделю.
  • Выполнять упражнения лечебной физкультуры (ходьба на цыпочках, перекатываться с пятки на носок, совершать приседания).
  • Полезны занятия стрейч-гимнастикой или йогой, пилатесом.

Уровень физической нагрузки должен быть адекватен физическому состоянию человека, слишком сильно увлекаться спортом не стоит. В послеоперационный период для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей рекомендовано с первых дней пытаться вставать, выполнять упражнения дыхательной гимнастики.

Правильное питание

Правильная диета снижает риск тромбообразования благодаря контролю сахара и холестерина крови, способствует поддержанию нормального веса.

Список запрещенных продуктов для пациентов с повышенным риском тромбоза:

  • Сало.
  • Маргарин и сливочное масло.
  • Шоколад.
  • Копчености.
  • Твердые сыры.
  • Жирные мясные бульоны.
  • Фаст-фуд.
  • Жареные блюда;
  • Кофе.
  • Алкоголь.

В рацион вводят растительную пищу, супы на овощных бульонах. Для сердечно-сосудистой системы также полезен картофель, бананы и манго, так как они богаты калием.

В меню должны быть блюда с жирными омега-кислотами (жирные сорта рыбы). Полезна зелень: петрушка, укроп, листья салата и так далее.

А также обращают внимание на количество выпитой жидкости. Лучше всего употреблять чистую воду, но полезны будут и компоты из сухофруктов и зеленый чай. Взрослому человеку необходимо выпивать около 1,5-2 литров воды в сутки. Это улучшает текучесть крови, тем самым облегчая проходимость по сосудам и улучшая кровообращение.

Рацион должен быть обогащен витаминами, необходимыми для нормальной жизнедеятельности. Для укрепления сосудистой стенки важны витамины C, A, E, P, группы В. Они позволяют повысить прочность и эластичность сосудистой стенки.

13. Посттромботическая болезнь. Диагностика, методы хирургического лечения. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

ХЗ про посттромботическую болезнь…м.б. это то же, что и…

Посттромбофлебитный синдром (синонимы: посттромбофлебитическая болезнь, хронический тромбофлебит) — тяжелая форма хронической венозной недостаточности нижних конечностей, развивающейся после тромбофлебита или тромбоза глубоких вен.

Основной причиной П. с. являются грубые морфологические изменения глубоких вен и нарушение венозного оттока, вслед за которыми возникают вторичные, вначале функциональные, а затем и органические изменения в артериальной, лимфатической системах и мягких тканях конечности.

После стихания тромбофлебита тромботические массы в вене частично лизируются, частично прорастают соединительнотканными элементами. В первом случае наступает реканализация тромба и восстанавливается проходимость сосуда, в результате второго процесса происходит окклюзия вены. Реканализация может быть полной и частичной, но в любом случае она сопровождается гибелью клапанного аппарата в зоне перенесенного тромбоза. Поэтому оба исхода флеботромбоза ведут к стойким нарушениям кровотока в глубоких венах.

Другой патогенетический фактор — недостаточность перфорантных вен возникает вследствие их тромбоза, реканализации или эктазии, вызванной гипертензией в глубоких венах. По несостоятельным перфорантным венам кровь сбрасывается в подкожные сосуды, которые в ответ на гипертензию трансформируются и варикозно расширяются (см. Варикозное расширение вен). Это в свою очередь приводит к клапанной недостаточности поверхностных вен. Возникает ретроградное движение крови во всей венозной системе нижней конечности.

Читайте так же:  Заболевания яичка опухоли повреждения орхоэпидидимит варикоцеле гидроцеле

Основную роль в обеспечении адекватного венозного возврата крови в условиях физических нагрузок играет «мышечно-венозная помпа» голени. В результате разрушения клапанного аппарата в глубоких и перфорантных венах «мышечно-венозная помпа» не способна эвакуировать всю притекающую к работающим мышцам кровь. Возникает динамическая венозная гипертензия, депонирование крови, включается внекапиллярный путь оттока, который как бы обкрадывает ткани и вызывает их ишемию. Особенно тяжело протекает ишемия кожи, приводящая к трофическим язвам. Нарушения микроциркуляции сопровождаются ослаблением сократительной способности мышц, расслаблением связок, что ухудшает деятельность «мышечно-венозной помпы» голени. Поражение глубоких вен голени с последующим развитием дисфункции «мышечно-венозной помпы» наблюдается примерно у 86% больных, перенесших флеботромбоз.

В зависимости от клинического течения различают отечную и отечно-варикозную формы П. с. Он может быстро прогрессировать или, напротив, длительное время проявляться весьма умеренными симптомами. Различают три стадии заболевания. В I стадии периодически появляется отечность стоп и голеней после длительной ходьбы, исчезающая за время ночного отдыха. Почти постоянная отечность нижних конечностей, появление трофических расстройств кожи (пигментация и индурация) характеризуют II стадию. В III стадии указанные симптомы резко выражены, отмечается образование обширных трофических язв голени.

Диагностика посттромбофлебитического синдрома осуществляется в 2 этапа. На поликлиническом уровне выясняют, имеется ли поражение глубоких вен. Если в анамнезе был выраженный продолжительный отек ноги, отмечались синюшность кожного покрова, ощущение резкого распирания, то диагноз посттромбофлебитического синдрома более чем вероятен. Его легко подтвердить с помощью ультразвуковой допплерографии, уже имеющейся в антологических центрах и все шире внедряемой в поликлиниках. Второй этап диагностики осуществляет специалист-флеболог. Он определяет форму и локализацию поражения глубоких вен, выявляет так называемые патологические сбросы, устанавливает степень компенсации гемодинамических нарушений. Для этого применяются ультразвуковое ангиосканирование, рентгено- и радиофлебография (рис. 1,2,3), которые проводятся, как правило, в условиях стационара.

Лечение зависит от стадии и формы П. с. В течение первого года после перенесенного острого тромбофлебита (адаптационный период) показано консервативное лечение. Только при формировании ранней прогрессирующей декомпенсации кровообращения в конечности требуется консультация специалиста для уточнения показаний к реконструктивным и разгрузочным вмешательствам.

Лечение больных по окончании адаптационного периода зависит от степени компенсации кровообращения и формы П. с. При наличии состояний компенсации или субкомпенсации кровообращения, характеризующихся отсутствием жалоб и признаков венозной недостаточности или умеренным отеком, усилением рисунка подкожных вен и небольшим цианозом кожи, показано бинтование ног эластичным бинтом, ношение медицинского чулка постоянно, кроме времени ночного сна, физиотерапевтические процедуры (токи Бернара, переменное магнитное поле, дарсонвализация), санаторно-курортное лечение. Большую роль играет правильное трудоустройство лиц, перенесших флеботромбоз. Даже при компенсации кровообращения им противопоказана тяжелая физическая работа, длительное пребывание на ногах, работа при пониженной температуре и в горячих цехах.

С течением времени возможен переход заболевания в стадию декомпенсации, при которой боль и отек становятся постоянными, появляются вторичные изменения подкожных вен и трофические расстройства кожи. В этом случае требуется консультация специалиста для уточнения показаний к операции. До и после операции пациенты с декомпенсированной стадией П. с. нуждаются наряду с перечисленными лечебными рекомендациями в медикаментозной терапии. Применяют препараты, снижающие агрегацию форменных элементов крови (ацетилсалициловую кислоту, бутадион, пентоксифиллин, дипиридамол, льняное и хлопковое масло), легкие фибринолитики (препараты никотиновой кислоты), средства, уменьшающие воспалительные изменения венозной стенки (трибенозид, троксевазин, венорутон, эскузан). При наличии трофических расстройств показаны аевит, пиридоксин, десенсибилизирующие средства. Если у больного имеются признаки аллергии или контактного дерматита, необходима консультация дерматолога.

Хирургическое лечение П. с. состоит из реконструктивных (обходное шунтирование, пластика и резекция вен) и корригирующих (перевязка перфорантных вен, удаление варикозно-измененных поверхностных вен) операций, выполняемых в специализированных учреждениях. Примером реконструктивного оперативного вмешательства является операция перекрестного бедренно-бедренного шунтирования, или операция Пальмы — Эсперона.

Диспансерное наблюдение показано всем больным, перенесшим острый флеботромбоз, независимо от сроков и формы заболевания как до, так и после хирургического лечения.

В современных условиях все виды лечения П. с., включая операции, не могут предупредить его неблагоприятное течение. Примерно у 38% больных через 10 лет от начала болезни наступает инвалидность.

Видео (кликните для воспроизведения).

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в предупреждении и своевременном лечении флеботромбозов и тромбофлебита при повышенном риске их развития (в частности, у беременных женщин, больных с венозным застоем). Больным с предоперационном и раннем послеоперационном периодах, а также лицам, вынужденным длительно находиться на строгом постельном режиме, проводят терапию антиагрегантами. Хирургическая профилактика заключается в своевременной флебэктомии у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей и парциальной окклюзии магистральных вен (пликация нижней полой вены, установка зонтичного кава-фильтра) для задержки мигрирующего тромба при высоком риске эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены.

Источники


  1. Найхуса, Л. Клиническая хирургия / Под редакцией Р. Кондена, Л. Найхуса. — М.: Практика, 2010. — 728 c.

  2. Застойная недостаточность кровообращения / И.И. Сивков и др. — М.: Медицина, 2010. — 316 c.

  3. Мазнев, Н.И. Заболевания вен. Варикоз и тромбофлебит. 7 авторских методик / Н.И. Мазнев. — М.: Дом. XXI век, 2011. — 318 c.
  4. Заринш, К.К. Атлас сосудистой хирургии / К.К. Заринш, Б.Л. Гевертс. — М.: РГГУ, 2012. — 296 c.
  5. Рассел, Джесси Кровообращение / Джесси Рассел. — М.: Книга по Требованию, 2012. — 639 c.
Профилактика тромбозов и тромбоэмболий
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here