Тромбоз глубоких вен нижних конечностей дифференциальная диагностика

Сегодня раскроем тему: "Тромбоз глубоких вен нижних конечностей дифференциальная диагностика" от профессионалов понятным языком для неспециалистов.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острых илиофеморальных венозных тромбозов

Дифференциальную диагностику острого илиофеморального венозного тромбоза, в первую очередь, следует проводить с острой артериальной непроходимостью, с синдромом позиционного сдавления и анаэробной гангреной конечностей.

В отличие от острой артериальной непроходимости при острых венозных тромбозах пораженная конечность теплая на ощупь. В отдельных случаях имеется даже повышение кожной температуры в связи с венозным застоем. Кроме того, при острых венозных тромбозах не исчезает пульсация магистральных артерий конечностей, за исключением случаев острой венозной гангрены, а также тех случаев, когда острый венозный тромбоз развивается на фоне хронической атеросклеротической окклюзии магистральных сосудов пораженной конечности.

При острых венозных тромбозах отсутствуют признаки острой ишемии конечности, такие как отсутствие активных движений в суставах пораженной конечности, отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности, похолодание конечности.

Весьма легко спутать острый венозный илиофеморальный тромбоз с так называемым синдромом позиционного сдавления. Данный синдром может развиться в тех случаях, когда больные вынуждены длительно находиться в неподвижном состоянии

вследствие внезапной потери сознания на почве инсульта или же в период запоя у хронических алкоголиков. При этом нижняя конечность может длительно находиться в неправильном положении и сдавливаться телом больного. В этих случаях больные не могут четко изложить анамнез заболевания. Во время их осмотра исследующему врачу предстает картина, при которой имеется выраженный отек конечности и признаки острой дыхательной, сердечной и почечной недостаточности. Подобную картину очень легко принять за острый илиофеморальный венозный тромбоз с массивной тромбоэмболией легочных артерий.

Для синдрома позиционного сдавления, в отличие от илиофе-морального тромбоза, характерно наличие в крови больного высоких цифр креатинина, мочевины, особенно креатинфосфокиназы. Кроме того, в пользу синдрома позиционного сдавления свидетельствует олигурия, вплоть до анурии. Если же моча все-таки есть, то она, как правило, темно-вишневого цвета, что свидетельствует о миоглобинурическом нефрозе, характерном осложнении синдрома позиционного сдавления.

Анаэробная гангрена конечностей — крайне тяжелое заболевание и нередко клиническая картина ее весьма сходна с острым венозным тромбозом пораженной конечности. Тем не менее, для анаэробной гангрены характерно наличие входных ворот для инфекции и специфического для этого заболевания вида пораженной конечности, на которой видны участки отслойки эпидермиса с формированием пузырей, что обычно бывает при тяжелой влажной гангрене конечности. Характерным признаком анаэробной гангрены является крепитация, возникающая при пальпации конечности. Кроме того, при анаэробной гангрене отмечаются рез-чайшая интоксикация и быстрое прогрессирование отека, который быстро захватывает голень, затем бедро, может перейти на пах, переднюю брюшную стенку, вплоть до подключичной области.

Лимфостаз конечности, или так называемая слоновость, является хроническим заболеванием. Слоновость развивается у больных с хронической лимфо-венозной недостаточностью. У этих больных в анамнезе имеются указания на многократные рожистые воспаления, на варикозную болезнь с трофическими расстройствами, посттромбофлебитическую болезнь с безуспешным лечением. Все это может привести к хронической лимфо-венозной недостаточности и лимфостазу. Отек при лимфостазе, в отличие от

венозного тромбоза, не напряженный, рыхлый. При пальпации на конечности долго остаются вмятины от пальпирующих пальцев.

Отеки конечностей при недостаточности кровообращения имеют симметричный характер. Они появляются и исчезают соответственно с ухудшением или с улучшением сердечной деятельности.

Флеботромбоз, тромбофлебит, посттромбофлебитический синдром. Этиология, патогенез, диагностика, осложнения. Дифференциальная диагностика. Лечение

Тромбофлебит. Патогенез. Клиника. Диагностика. Методы лечения. либо тромб образуется на участке воспаленной сосудистой стенки, либо воспаляется тромбированная вена. Подкожных вен, глубоких верхней и нижней конечности, шнуровидный ТФ грудной клетки (синдром Мондора), пилефлебит, блуждающий ТФ, метротромбофлебит, подвздошно-бедренный, бедренно-подколенный. Этиология системный васкулит, сифилис, Тв, Нео, метроэндомметрит, гнойные заболевания, инфекционные заболевания, травмы. Клиника: воспаление, гиперемированные болезненные тяжи, нарушение оттока крови, нарушение функции,. тяжесть варьирует.

Диагностика – клиника, лабораторные методы исследования, допплер, Методы лечения: антибиотики, тромболитическое (фибринолизин, стрептолизин), антикоагулянтное (прямого: гепарин, фраксипарин, непрямого: неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин), дезагрегационное (трентал и курантил) и спазмолитическое (но-шпа, папаверин, галидор) лечение, средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин) и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения (4% сода, витамины, компламин, солкосерил). Операция – тромбэктомия, ампутация. Исходы – сепсис, венозная гангрена, реканализация, гнойный тромбофлебит.

22. Флеботромбозы. Патогенез. Клиника. Диагностика. Методы лечения. Этиология и патогенез: тромбозы глубоких вен нижних конечностей – наиболее часто тромб образуется в просвете практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены и легко может оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии, обычно не полностью обтурирует просвет вены, поэтому клинические проявления скудные. Через 2—3 дня в эндотелии сосуда наступают вторичные изменения (из-за БАВ) происходит фиксация тромба, и различия между флеботромбозом и тромбофлебитом стираются.

Предрасполагает триада Вирхова: 1. коагуляция 2. сосуды 3. скорость кровотока. Клиника и диагностика: наиболее часто — вены голени. единственной жалобой может быть наличие небольших болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, сопровождающийся повышением кожной температуры, а при пальпации — болезненность икроножных мышц. Возникновение болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Левенберг проба с аппаратом Рива-Роччи. Уровни тромбозов: все три парные глубокие вены голени, бедренной вены (неинтенсивный отек бедра), сочетание тромбоза бедренной и подколенной вен, проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) – отек всей конечности, илеофеморальный – до паховой складки и ягодицы.

Тромбоз подключичной вены (синдром Педжета – Шреттера – Кристелли), мезентериальных сосудов, печеночных, почечных. Псевдоэмболический, или белая болевая флегмазия (phlegmasia alba dolens) – атипичная форма тромбоза (резко, со спазмом артерий – как тромбоз артерий). Синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens) – резкий отек и цианоз конечности Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной гангрены. Восходящий тромбоз нижней полой Диагностика на данных клинической картины, допплер, радиоиндикация (фибриноген 125I), флебография – для дифф илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухолями, воспалительными инфильтратами), лиагностика флотирующих (неокклюзирующих просвет сосуда) тромбов.

Читайте так же:  Можно ли вылечить тромбоз нижних конечностей

Лечение: тромбэктомия – открытая или закрытая с помощью катетера Фогерти (максимально эффективно в раннем периоде, на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена), сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии). Шунтирующие операции не получили распространения в связи со сложностью техники и частыми тромбозами. Хирургические вмешательства при тромбозах глубоких вен производятся лишь по жизненным показаниям: при опасности повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной гангрены и распространении процесса на нижнюю полую вену.

1)дистальная перевязка бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента или проксимальная перевязкв бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4)пликацию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы). Консервативное лечение: тромболитическое (фибринолизин, стрептолизин), антикоагулянтное (прямого: гепарин, фраксипарин, непрямого: неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин), дезагрегационное (трентал и курантил) и спазмолитическое (но-шпа, папаверин, галидор) лечение, средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин) и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения (4% сода, витамины, компламин, солкосерил).

Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активизацией больных. Постельный режим показан больным только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности. При этом на конечности должны быть наложены эластичные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15—20°. Комплекс специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозный отток. Их необходимо проводить под контролем метидиста лечебной физкультуры. После стихания острых воспалительных явлений-показана дозированная ходьба, вопрособ активизации больных с повышенным рисков тромбоэмболии следует решать крайне осторожно.

Профилактика: препараты, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин), обладающие ингибиторным влиянием на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (трентал, курантил), снижающие коагуляционный потенциал крови (малые дозы гепарина, антикоагулянты непрямого действия). Неспецифическая профилактика тромбозов: бинтование конечностей эластичными бинтами, электрическая стимуляция мышц голеней, гимнастические упражнения, улучшающие венозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде, своевременная коррекция водно-электролитных нарушений, устранение анемии, борьба с сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами.

[2]

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагноcтика.

Причины заболевания точно не установлены. Известно, что процесс начинается при сочетании повреждения сосудистой стенки, стазе крови и нарушении реологических свойств крови. Рассматривается много факторов риска, как, например/прием молодыми женщинами оральных контрацептивов, объемные образования малого таза и забрюшинной клетчатки, длительный постельный режим, параплегия, послеродовой период, онкологические заболевания, тем не менее, конкретные причины в значительном числе случаев выделить сложно.

Патогенез

заболевания заключается в остром возникновении препятствия венозному оттоку и перераспределению крови по коллатералям на фоне воспаления венозной стенки. Далее начинается процесс реканализации тромбированных вен и восстановления патологического кровотока по ним. Этот период заканчивается к 6-му месяцу. Даже в реканализованных венах кровоток не приобретает нормальный характер поскольку просвет вены не достигает исходного диаметра, а деструкция клапанов после перенесенного тромбоза приводит к ретроградному току крови.

Клинически

начало заболевания проявляется резким возникновением болевого синдрома, отеком конечности и синюшностью кожных покровов. Локализация симптомов зависит от высоты тромбоза и обширности поражения. Если процесс поражает нижнюю полую вену, то возникает двусторонний отек конечностей. При проксимальном вовлечении подвздошного сегмента отмечается односторонний отек всей конечности. Тромбоз бедренно-подколенной зоны сопровождается симптомами поражения ниже коленного сустава, как и окклюзия всех вен голени. Выраженность болевого синдрома и расстройств кровообращения в значительной мере определяется степенью вовлечения нескольких сегментов и состоянием коллатерального оттока. Для острых венозных тромбозов глубоких вен характерным признаком является болезненность мышц и тканей по ходу сосудисто-нервных пучков.

Следует помнить о возможности тромбоза мышечных вен голени, при которых клиника заболевания идентична описанной, но нарушения проходимости магистральных вен нет. Иногда встречаются изолированные тромбозы одной из магистральных (или их пары) вен голени. В этом случае клиника заболевания проявляется лишь болями.

Крайне редко при выраженном поражении магистральных вен и плохих путях коллатерального оттока при остром венозном тромбозе возникает венозная гангрена, в этом случае требуется ампутация конечности.

Инструментальная диагностика

заболевания основана на дуплексном сканировании с цветным допплеровским картированием, позволяющем точно определить уровень и обширность вовлечения вен в тромботический процесс. При поражении подвздошных и нижней полой вен необходима ретроградная каваграфия для выявления флотирующих тромбов, что имеет огромное значение для предупреждения тромбоэмболии легочной артерии.

Основным способом максимально помочь больному при тромбозе глубоких вен и максимально предотвратить тяжелые циркуляторные расстройства является операция. Чем раньше выполнена тромбзктомия, тем больше шансов на восстановление нормального оттока по глубоким венам конечности. Считается, что выполнение тромбэктомии на 10 — 14-е сутки уже неэффективно из-за плотного спаяния тромба с венозной стенкой и разрушением клапанов.

При наличии флотирующих тромбов в подвздошных и нижней полой венах на таких поздних сроках показана эндоваскулярная установка в нижней полой вене кава-фильтра — устройства, способного задержать тромб при отрыве его из вен конечности и предупредить тромбоэмболию легочной артерии.

При невозможности или неэффективности тромбэктомии проводится консервативная терапия, целью которой является прекращение уже начавшегося процесса тромбообразования, достижение наиболее быстрой и максимально полной реканализации и разработка коллатеральных путей оттока.

Консервативные мероприятия включают в себя назначение прямых антикоагулянтов (гепарина внутривенно). Нагрузочная доза гепарина 5000 -10 000 ЕД. Величина последующих доз зависит от показателя частичного тромбопластинового времени (которое должно в 1.5 -2 раза превышать нормальные показатели). Этим достигается адекватная антикоагуляция при малой частоте геморрагических осложнений. На фоне гепаринотерапии начинают пероральный прием варфарина.

При глубоких венозных тромбозах крайне осторожно необходимо относиться к эластической компрессии. У больных с единственным путем оттока через большую подкожную вену бинтование может лишь ухудшить состояние конечности.

Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей заключается в медикаментозной терапии, малоинвазивных вмешательствах, реже требуется традиционное хирургическое вмешательство. Важно помнить. Что лечение должно проводиться в стационаре, ввиду возможного развития опасных осложнений (тромбоэмболия легочной артерии).

Основные моменты лечения тромбоза глубоких вен:

Строгий постельный режим, в условиях стационара с возвышенным положением ноги. Это необходимо с целью улучшения оттока венозной крови из ног, что служит как бы профилактикой дальнейшего образования тромбов.

Читайте так же:  Можно ли заниматься спортом при варикозе

Гепарин – антикоагулянт, который предупреждает образование других тромбов путем снижения свертываемости крови. Гепарин предотвращает рост уже образовавшегося тромба, однако он не может его растворить. Обычно гепарин назначается при тромбозе глубоких вен внутривенно. Лечение гепарином длится обычно около 7 дней

Прямые антикоагулянты – препарат, который назначается после гепарина, обычно в течение 6 месяцев. Это такой препарат, как варфарин. Он разжижает кровь, что способствует предупреждению образования новых тромбов. При лечении препаратами, понижающими свертываемость, необходимо постоянно контролировать показатели свертываемости – коагулограмму. Передозировка антикоагулянтной терапии может привести к кровотечениям.

Тромболитическая терапия эффективна на самой ранней стадии формирования тромба. На более поздних сроках тромболитическая терапия может вызвать фрагментацию тромба и привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбэктомия – хирургическое вмешательство, направленное на удаление тромба из просвета вены. Эта процедура проводится при таком тяжелом виде тромбоза как синяя флегмазия, при котором эффективно только хирургическое лечение. Промедление в лечении может привести к развитию гангрены – омертвению тканей.

При тромбозе глубоких вен нижних конечностей может встречаться такое состояние как флотирующий тромб. Это состояние, когда тромб одним концом прикреплен к стенке вены, а другой конец его свободен. При таком виде тромба особенно высока вероятность его отрыва и развития тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому, при диагностике флотирующего тромба показано такое вмешательство, как установка кава-фильтра – особого фильтра, не пропускающего тромбы в ток нижней полой вены, что предупреждает тромбоэмболию. Тромболитическую терапию при таком тромбе без установки кава-фильтра проводить нельзя, ввиду развития тромбоэмболии.

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-05; Нарушение авторского права страницы

Тромбофлебиты и флеботромбозы нижних конечностей. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение консервативное и хирургическое.

Тромбофлебиты и флеботромбозы — частые нарушения кровообращения, особенно в нижних конечностях.

Тромбофлебит ˗ это острое заболевание поверхностных вен, сопровождающееся воспалением стенки сосуда.

Флеботромбоз поражает глубокие вены без воспаления сосудистой стенки. Разберем более подробно отличия тромбофлебита от флеботромбоза.

Повреждается сосудистая стенка (но сосуд не разрывается). Организм запускает механизм, останавливающий кровотечение – количество тромбоцитов увеличивается, а простациклина (вещество, не позволяющееся тромбоцитам склеиваться) уменьшается. Таки образом меняется количественный состав форменных элементов крови.

Нарушается активность свертывающей системы крови – т.е. развивается тромбофилия. Или снижается активность противосвертывающих факторов – гиперкоагуляция. Такие процессы могут быть инициированы как чужеродными веществами, и теми, которые вырабатываются самим организмом, например адреналин.

Нарушается характер кровотока. Тромбообразование инициируется как замедленным так и турбулентным движением крови

Клиника

Проявления болезни зависят от расположения тромба и какой сосуд поврежден. В отличие от острого тромбофлебита они менее выражены

§ появление сильных болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движении;

§ отеки голени и голеностопа;

§ покраснение кожи, сопровождающееся болями в мышцах;

§ боли, отечность, покраснение крупных суставов;

§ расширение подкожных сосудов.

§ по ходу поверхностных сосудов есть болезненные уплотнения, напоминающие тяж;

§ отечность окружающих тканей;

§ излишнее кровенаполнение поверхностных сосудов;

§ ухудшение общего самочувствия (озноб, слабость, потливость).

Диагностика

Проводятся инструментальные исследования (реовазография, ультразвуковое ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей), при помощи которых устанавливают характер, локализацию и протяженность, определяют состояние венозной стенки и степень сохранности просвета тромбированной вены.

Лечение

тромбофлебита и флеботромбоза

может проводится в амбулаторных условиях с использованием антикоагулянтной (варфарин, фенилин), дезагрегантной (аспирин, ТромбоАсс), противовоспалительной, десенсибилизирующей, компрессионной терапии.

При терапии тромбофлебита и флеботромбоза:

· Применяются антикоагулянты — препараты, препятствующие образованию тромбов и увеличению тромбов образовавшихся. Поскольку антикоагулянты могут спровоцировать кровотечение, в течение периода их приема следует следить за показателями свертывающей системы крови (коагулограмма — МНО, АЧТВ, протромбиновый индекс).

Назначаются флеботоники и ферменты. Для уменьшения отека применяют эластическую компрессию;

· Иногда требуется операция удаления тромба из вены (тромбэктомия);

· При риске развития тромбоэмболии легочной артерии в нижнюю полую вену устанавливают специальный металлический фильтр (Кава-фильтр), который улавливает тромбы, прежде чем они достигнут легочных артерий;

Посттромботическая болезнь. Понятие, клиника, дифференциальная диагностика. Лечение.

Посттромботическая болезнь (ПТБ) — это комплекс симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН), развивающийся после перенесенного тромбоза глубоких вен на фоне длительного нарушения оттока венозной крови из нижних конечностей.

Формирование посттромботической болезни связано с исходом тромбоза глубоких вен. Под действием лечения тромб частично или полностью рассасывается, проходимость вены восстанавливается, но, вместе с этим, разрушаются ее клапаны. Реже, тромб прорастает соединительной тканью и сосуд на определенном участке оказывается закупоренным. В глубоких венах повышается давление, что приводит к расширению перфорантов и сбросу крови в подкожные вены. Подкожные вены переполняются кровью и расширяются. Дальнейший застой крови в нижних конечностях способствует формированию ХВН.

выделяют 4 формы посттромботической болезни:

КЛИНИКА

Первые признаки ПТБ могут появиться через несколько месяцев или даже лет после перенесенного тромбоза. Симптомы посттромботической болезни, по сути, это симптомы ХВН. К ним относят:

● чувство тяжести или ноющие, распирающие боли в пораженной конечности после длительного нахождения в положении сидя или стоя. При придании конечности возвышенного положения эти симптомы быстро уменьшаются;

● ночные судороги в мышцах больной ноги;

● отеки различной степени выраженности и локализации, чаще — голени, реже — всей конечности. На начальных стадиях отеки имеют преходящий характер, позже — стойкие, вплоть до развития слоновости;

● варикозное расширение подкожных вен на ногах, иногда — на лобке и боковых поверхностях живота;

● трофические изменения кожи нижней конечности — липодерматосклероз (уплотнение), гиперпигментация (потемнение кожи), сухая или влажная венозная экзема (шелушение или мокнутие);

● образование трофических язв.

первичное варикозное расширение вен

врожденные артериовенозные свищи

некоторые общие заболевания сопровождающиеся отеком конечностей, например ожирение и отеки, обусловленные сердечной или почечной недостаточностью.

[1]

● В отличие от посттромботической болезни для лимфедемы характерно постепенное развитие отека конечности, утолщение кожи и подкожной клетчатки, начиная с пальцев и тыла стопы, бледность кожных покровов, отсутствие сети расширенных подкожных вен, атрофии и пигментации кожи на голени.

● Множественные артериовенозные свищи конечности характеризуются увеличением ее в объеме и по длине, атипичным расположением варикозно расширенных вен, наличием пигментных пятен на коже в виде «географической карты», повышением кожной температуры и гипертрихозом.

Читайте так же:  От чего появляется варикоз

● От первичного варикозного расширения вен посттромботическую болезнь отличает наличие в анамнезе симптомов острого тромбофлебита или каких-либо моментов, провоцирующих тромбофлебит.

● Для отеков, развивающихся вследствие сердечной или почечной недостаточности, характерна симметричность поражения обеих нижних конечностей, тестоватый характер отеков, отсутствие болевого синдрома и трофических нарушений.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия направлена на уменьшение дисфункции клапанного аппарата пораженных вен и коррекцию проявлений ХВН.

● оптимизации режима труда. Больным противопоказан тяжелый физический труд и работа, сопряженная с длительным пребыванием на ногах;

● коррекции массы тела;

● постоянном ношении компрессионного трикотажа;

● прессотерапии, в том числе, с использованием аппаратов для домашнего применения;

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показаниями для операции являются неэффективность консервативной терапии и раннее развитие выраженного нарушения кровообращения в пораженной конечности.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Оперативные вмешательства при посттромботической болезни делятся на реконструктивные, которые направлены на восстановление кровотока по венам, и корригирующие — устраняющие симптомы ХВН. К реконструктивным операциям относят экстра — и интравазальную пластику или создание искусственных клапанов вен, создание обходных шунтов, протезирование вен.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Дифференциальная диагностика заболеваний крупных артерий и вен

АРТЕРИАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЯ— наиболее частое осложне­ние сердечно-сосудистых заболеваний. Она наблюдается при мер­цании предсердий различного происхождения; инфаркте миокарда; стенозе МК; анев­ризме аорты; бородавчатом эндокардите с поражением митраль­ного и аортального клапанов; пороках сердца любого происхож­дения; травме сосудов; артериите, артериосклерозе; тромбозе легочных вен; открытом овальном окне; протезировании клапа­нов сердца.

Клиническая картина

эмболии артерий характеризуется бур­ным развитием ишемических нарушений пораженного органа. Она складывается из ряда признаков основного заболевания и симп­томов острой ишемии. Так, при эмболии артерий конечности появляются сильные боли в пораженной области, похолодание и резкая бледность кожных покровов, изменение поверхност­ной и глубокой чувствительности, нарушение функции, исчез- -новение пульсации с уровня ее обтурации.

ТРОМБОЗ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ сопровождается силь­нейшим болевым синдромом, патологическими изменениями сердечно-сосудистой деятельности и нередко (кардиогенный шок) гемодинамики. Тромбоз в бассейне церебральных, глаз­ных и абдоминальных артерий дает соответствующую картину ишемического инсульта, потери зрения и абдоминального ишемического синдрома.

ТРОМБОЗ ВЕН — один из наиболее часто встречающихся видов патологии венозных сосудов. Тромботический процесс воз­никает преимущественно в венах нижних конечностей.

Н.Н. Малиновский, ВА. Козлов (1976) классифицируют тром­бозы вен по анатомическому признаку в зависимости от пораже­ния трех основных сосудистых магистралей:

1) тромбозы бас­сейнов верхней и нижней полых вен;

[3]

2) тромбозы вен порталь­ной системы;

3) тромбозы системы парной и непарной вен.

Тромбообразование в венах может быть двух типов: флеботромбоз и тромбофлебит.

При флеботромбозе первичным является образование внут­ри сосуда коагуляционного тромба, а вторично возникают ре­активные изменения со стороны сосудистой стенки, способству­ющие организации тромба. По мнению B.C. Савельева и соавт. (1972), если тромбоз вен развивается вследствие замедления кровотока и изменений в свер­тывании крови, его следует обозначить термином «флеботром-боз»; если же в основе тромбоза лежат воспалительные измене­ния сосудистой стенки — «тромбофлебит».

Первичной локализацией тромботического процесса, проте­кающего по типу флеботромбоза, выступают сосуды малого ди­аметра. Для нижних конечностей таковыми являются вены мышц голени, гистологические исследования тромбов, удаленных во вре­мя операции из вен голени, не выявили каких-либо элементов воспаления. Это доказывает, что тромбоз вен голени в основном протекает по типу флеботромбоза, ведущими патогенетическими моментами которого являются замедление кровотока и ш менения свертывания крови.

При флеботромбозе образуется очень рыхлый конглокр.п из тромбоцитов и фибрина, плохо фиксированный к сосудисиш стенке и представляющий наибольшую опасность эмболии лв точной артерии.

Острый флеботромбоз глубоких вен голени и бедра может быть асептическим (застойным) и септическим (инфекционным).

Под острым флеботромбозом имеют в виду формирование пристеночного и закупоривающего тромба в наружной подвздош ной, бедренной или подколенной вене при условии первично неповрежденной сосудистой стенки.

При остром подвздошно-бедренном флеботромбозе начинают внезапно ощущаться умеренной интенсивности боли в паховой области, иррадиирующие в дистальные отделы конечности. Быс­тро формируется отек, захватывающий конечность, нижние отделы живота, поясничную область. Прекращение венозного оттока в условиях сохранения артериального притока приводит к значительной потере крови и развитию гиповолемического состояния, вплоть до циркуляторного шока. Сдавление отечны­ми тканями артериальных сосудов и их спазм являются причи­ной острой ишемии конечности, выражающейся в резких болях в дистальных ее отделах, нарушении чувствительности в облас­ш стопы и нижней трети голени, отсутствии пульсации арте­рии, начиная с подколенного, а иногда и бедренного уровня.

Характерный клинический признак — болезненность при пальпации в скарповском треугольнике. При несвоевременной диагностике прогрессирование тромбоза и артериальная недо­статочность могут привести к гангрене конечности. Илеофемо-ральный тромбоз отличается от артериальной эмболии с вто­ричным тромбофлебитом последовательностью развития острой ишемии и венозной недостаточности. Признаки ишемии при пер­вичном венозном тромбозе появляются вслед за нарушением венозного оттока. Постэмболический тромбофлебит сначала дает острую ишемию, а затем симптомы венозной недостаточности, и отек при нем менее распространенный.

Различаются острые тромбофлебиты и посттромбофлебити-ческий синдром. По виду пораженных вен они бывают поверхно­стными, магистральными и глубокими.

Острый поверхностный тромбофлебит начинается внезапно, температура тела повышается до 38—39 «С, нередко с предше­ствующим ознобом. Типична выраженность местных воспалитель­ных явлений: сильные боли, инфильтрат по ходу пораженной вены; увеличиваются регионарные лимфатические узлы, разви­вается перифлебит, проявляющийся отечностью тканей по ходу пораженной вены. Увеличивается объем голени и бедра.

Клинически при тромбофлебите на первый план выступают воспалительные явления в области пораженной вены, местное повышение температуры, боль и отек, реактивный спазм. Фле-ботромбозы в противоположность тромбофлебитам из-за отсут­ствия воспалительной реакции стенки вены отличаются «немым» клиническим началом. Явные признаки воспаления венозной стенки и окружающей ткани свидетельствуют о далеко зашед­шем процессе со сращением тромба с сосудистой стенкой и вто­ричным ангиоспастическим синдромом. Наблюдаются такие формы, при которых различий между тромбофлебитом и тром­бозом почти нет.

Читайте так же:  Профилактика и лечение венозного тромбоза

Посттромбофлебитический синдром развивается в связи с тром­бофлебитами и флеботромбозами глубоких вен и характеризует­ся хронической венозной недостаточностью нижних конечнос­тей. В анамнезе — варикозное расширение вен, тромбофлебиты и флеботромбозы. Больных беспокоят боли и парестезии, судо­роги икроножных мышц пораженной конечности, отек мягких тканей, пигментация кожных покровов, индурация кожи и под­кожной клетчатки, трофические расстройства.

При посттромбофлебитическом синдроме пальпируются уп­лотненные тяжи по направлению расположения вен, они не болезненны, боль возникает только при надавливании. Отека конечностей и трофических расстройств не отмечается. Если тромбообразование переходит на глубокие вены, происходит нарушение гемодинамики: появляются отечность стопы и голе­ни, пастозность и напряжение мягких тканей. Пребывание на ногах вызывает тупые, распирающие боли в мышцах. Формируются трофические расстройства в области голени: индурация и пигментация кожи с образованием длительно не заживающих и трудно поддающихся консервативной терапии язв.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ (ЭМБОЛИЯ) ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ — опасное осложнение многих заболеваний (болезней сердца, злокачественных опухолей и др.), нередко возникающее в послеоперационном пе­риоде, во время беременности и в послеродовом периоде. Глав­ная причина эмболии легочной артерии — тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.

Клиника: внезапная одышка, боли в груди, чувство страха, коллапс, цианоз лица или верхней по­ловины туловища, набухание шейных вен, кровянистая мокро­та, повышение температуры тела, упорная тахикардия. Развива­ется инфарктная пневмония, отмечаются шум трения плевры, локальное притупление, хрипы, признаки легочной гипертензии. На обзорных рентгенограммах грудной клетки выявляется обеднение сосудистого рисунка в зонах окклюзии ветвей легоч­ной артерии. Несмотря на одышку, больные предпочитают ле­жать низко (дифференциальный признак с острой сердечной недостаточностью).

СХЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА Диагностика острых тромбозов и эмболии артериальной сис­темы основывается на тщательном изучении клинической кар­тины (первый этап), анамнестических данных (второй этап) и специальных методах исследования (третий этап). Важны сведе­ния о болезни человека (ревматизм, порок, предшествующие артериальные эмболии, наличие хронической артериальной не­достаточности). Положение больного на спине с безжизненно вытянутыми ногами характерно для диагноза эмболии бифурка­ции аорты.

Для правильного диагностирования большое значение имеет отсутствие пульса ниже места закупорки. Пульсацию необходи­мо определять на артериях и пораженной и непораженной ко­нечности. Это позволит исключить генерализованное заболева­ние периферических артерий (атеросклероз, эндартериит), при наличии которого обоснованно возникает мысль об остром тром­бозе, а не об эмболии. Иногда по ходу артерии можно прощупать эмбол. Эмболии в отличие от тромбоза свойственно престеноти-ческое усиление пульсации артерии. При неполной обтурации просвета артерии над местом расположения эмбола появляется систолический шум. Аускультация шума над артериями непора­женных конечностей свидетельствует о генерализованном пора­жении артерий, что отличает острый тромбоз от эмболии.

При остром тромбозе или эмболии, чтобы представить себе локализацию окклюзии, ее протяженность, выраженность со­путствующего артериального спазма, интенсивность коллате­рального кровообращения и степень ишемии конечности, кро­ме клинических данных, следует использовать осциллографию, сфигмографию, капилляроскопию, термометрию, термографию, )лектромиографию, реовазографию, радиоизотопное исследова­ние, ангиографию. Делаются гемостазиограмма и агрегатограм-ма. Если и при этом диагноз будет не совсем ясным, нужно при­бегнуть к интраоперационной ревизии артерий (четвертый этап).

Диагностика тромботических заболеваний вен включает не­посредственный осмотр больного, выявляющий клинические признаки заболевания (первый этап), а также ряд различных проб, тестов и показателей лабораторно-инструментального обследования (второй этап). К ним относятся функциональные пробы (определение времени кровенаполнения конечности, лобелиновая проба, сгибание стопы, симптом кашлевого толч­ка, компрессионная проба и др.), ультразвуковая флоуметрия, флебография, радиоизотопное исследование, ЭКГ, гемостазио­грамма. При тромбоэмболии легочной артерии, кроме того, имеют значение специальные методы исследования: радиоизо­топное исследование легких, измерение давления в правых отде­лах сердца и ангиопульмонография (третий этап поиска).

Облитерирующие заболевания сосудов ног.

93.Облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы консервативного и оперативного лечения пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов ног.

Классификация заболеваний артерий

Справочник по болезням (2012)
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей, флегмоной бедра или голени, а также ТЭЛА

Флеботром-боз — первичный тромбоз вен нижних конечностей, характеризующийся непрочной фиксацией тромба к стенке вены

Тромбофлебит — вторичный тромбоз, обусловленный воспалением внутренней оболочки вены (эндофлебит). Тромб прочно фиксирован к стенке сосуда. Поэтому ТЭЛА при тромбофлебите происходит реже, чем при флеботромбозе. Частота. В развитых странах -1:1 000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.

Венозный стаз, обусловленный тучностью, беременностью, опухолями малого таза, длительным постельным режимом

Приём пероральных контрацептивов

Онкологические заболевания (особенно рак лёгких, желудка, поджелудочной железы)

Патоморфология

Красный тромб, образуемый при резком замедлении тока крови, состоит из эритроцитов, незначительного количества тромбоцитов и фибрина, прикреплённых к сосудистой стенке с одного конца тромба, проксимальный его конец свободно плавает в просвете сосуда

Важнейшая особенность тромбообразования — про-грессирование процесса: тромбы достигают большой протяжённости по длине сосуда

Головка тромба, как правило, фиксирована у клапана вены, а хвост его заполняет все или большую часть крупных её ветвей

В первые 3-4 дня тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба и ТЭЛА

Через 5-6 дней присоединяется воспаление внутренней оболочки сосуда, способствующее фиксации тромба.

Клиническая картина

Глубокий венозный тромбоз (подтверждённый флебографи-ей) имеет классические клинические проявления лишь в 50% случаев.

Первым проявлением заболевания у многих больных может быть ТЭЛА.

Жалобы: чувство тяжести в ногах, распирающие боли, стойкий отёк голени или всей конечности.

Острый тромбофлебит: повышение температуры тела до 39 «С и выше.

Симптом Пратта: кожа становится глянцевой, чётко выступает рисунок подкожных вен

Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра

Симптом Хоманса: боль в голени при тыльном сгибании стопы

Симптом Ловенберга: боль при сдавлении голени манжетой аппарата для измерения АД при величине 80-100 мм рт.ст., в то время как сдавление здоровой голени до 150-180 мм рт.ст. не вызывает неприятных ощущений

На ощупь больная конечность холоднее здоровой.

При тромбозе вен таза наблюдают лёгкие перитонеальные симптомы и иногда динамическую кишечную непроходимость.

Специальные исследования

Флебография (дистальная восходящая) — наиболее точный диагностический метод выявления тромбоза глубоких вен. Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из подкожных вен стопы ниже турникета, слегка сдавливающего лодыжку, чтобы направить движение контрастного вещества в систему глубоких вен

Читайте так же:  Физические нагрузки после варикоцеле

Допплеровское УЗИ подтверждает тромбоз глубоких вен выше уровня колена с точностью до 80-90%. Признаки тромбоза

Отсутствие изменений тока крови в бедренной вене при дыхании, указывающее на непроходимость венозной системы между бедренной веной и сердцем

Отсутствие увеличения кровотока по бедренной вене при быстром изгнании крови из вен голени указывает на непроходимость глубоких вен между голенью и бедром

Замедление скорости кровотока в бедренной, подколенной и передних большеберцовых венах

Различия между ультразвуковыми находками на поражённой и здоровой конечности

Импедансная плетизмография. После ослабления манжеты, сдавливавшей голень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, определяют изменение объёма кровенаполнения голени. Проба позволяет диагностировать глубокий венозный тромбоз выше уровня колена с точностью до 90%

Сканирование с использованием 1251-фибриногена. Для определения включения радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени.

Дифференциальный диагноз

Разрыв синовиальной кисты (киста Бейкера]

Сдавление вены извне опухолью или увеличенными лимфатическими узлами

Растяжение или разрыв мышц.

Пациентов с глубоким флеботромбозом голени (т.е. дистальнее системы подколенных вен) ведут консервативно в амбулаторных условиях. Всем другим пациентам показано лечение в условиях хирургического стационара

Назначают строгий постельный режим в течение 7-10 дней с возвышенным положением больной конечности. Тепловые процедуры противопоказаны.

Постельный режим в течение 1-5 дней, потом постепенное восстановление нормальной физической активности с отказом от длительного обездвиживания

Первый эпизод глубокого флеботромбоза необходимо лечить в течение 3-6 мес, последующие эпизоды — не менее года

Во время введения гепарина в/в определяют время свёртывания крови.

Если через 3 ч после введения 5 000 ЕД время свёртывания превышает исходное в 3-4 р, а через 4 ч — в 2-3 р, введённую дозу считают достаточной. Если свёртываемость крови существенно не изменилась, увеличивают первоначальную дозу на 2 500 ЕД. Необходим контроль за тромбоцитами крови, при их снижении меньше 75х109/л введение гепарина следует прекратить

При лечении фенилином необходимо ежедневно контролировать ПТИ до достижения необходимых значений (предельное — 25-30%), затем еженедельно в течение нескольких недель, после чего (при стабилизации) ежемесячно в течение всего времени приёма препарата

Следует учитывать возможность значительного кровотечения (например, гематурии или желудочно-кишечного кровотечения), поскольку антикоагулянтная терапия часто демаскирует рак, язвенную болезнь или артериовенозные пороки. Консервативная терапия

Поясничная новокаиновая блокада по АВ Вишневскому

Антикоагулянты, фибринолитические препараты (эффективны в самой ранней, обычно редко распознаваемой стадии венозного тромбоза, на более поздних сроках тромболиз может вызвать фрагментацию тромба и возникновение ТЭЛА; противопоказаны без установки кава-фильтра при илеофеморальном тромбозе), реополиглюкин, реоглюман; при тромбофлебите — антибиотики широкого спектра действия. Дозы препаратов — см. Тромбоз воротной вены.

Хирургическое лечение — при флотирующем тромбе показана установка в нижнюю полую вену кава-фильтра на уровне ниже почечных вен.

Осложнения

Белая болевая флегмазия возникает вследствие спазма артерий, располагающихся рядом с тромбиро-ванной веной. Клиническая картина: выраженный болевой синдром, конечность бледная, холодная на ощупь, пульсация периферических сосудов отсутствует или резко ослаблена. Состояние трудно дифференцировать от острых нарушений артериального кровообращения (при эмболии артерии явления артериальной непроходимости наступают сразу, а при тромбофлебите — к концу первых суток)

Синяя болевая флегмазия вторична по отношению к белой флегма-зии: почти весь отток крови от конечности перекрыт в результате окклюзии бедренной и подвздошных вен. Клиническая картина: цианоз конечности с обширным отёком и сильной болью при пальпации, отсутствие пульса. Чаще поражается левая нога. В последующем возникает гангрена. Может возникнуть шок, вызванный депонированием значительного количества крови в поражённой конечности

Гнойное расплавление тромба — при остром тромбофлебите с формированием абсцесса, а иногда флегмоны или септикопиемии. При гнойном тромбофлебите характерна флюктуация в области размягчения

ТЭЛА, характеризующаяся резким нарушением кровообращения и внешнего дыхания, а при перекрытии небольших ветвей — симптомами образования геморрагических инфарктов лёгкого. Течение и прогноз

Около 20% нелеченых проксимальных (т.е. выше голени) глубоких флеботромбозов прогрессирует в ТЭЛА, в 10-20% случаев летальную. При агрессивной антикоагулянтной терапии смертность снижается в 5-10 раз

Глубокие флеботромбозы вен голени никогда не приводят к клинически значимым

тромбоэмболическим осложнениям и поэтому не требуют антикоагу-лянтной терапии. Однако тромбы из глубоких вен голени могут проникать в проксимальную венозную систему, поэтому при опасности такого проникновения пациентам назначают импедансную плетизмографию или дуплексное УЗИ каждые 3-5 дней в течение 10 дней, а при проникновении — антикоагулянтную терапию. Профилактика

Ранние движения после операции

Использование эластических чулков, сдавливающих поверхностные вены ноги и увеличивающих кровоток в глубоких венах

Периодическая компрессия голени при помощи пневматической манжеты увеличивает скорость кровотока в нижних конечностях и помогает предотвратить стаз крови

Веноконстрикторы (дигидроэрготамин, детралекс) также увеличивают скорость кровотока по глубоким венам

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Гепарин, назначаемый в профилактических дозах до и после операции (по 2 500-5 000 ЕД n/k каждые 6-12 ч), эффективно предупреждает тромбоз глубоких вен.

Источники


  1. Вена манит… Добро пожаловать!. — М.: S.M. Superiora media, 2015. — 816 c.

  2. Татьяна, Абрамова und Сергей Абрамов Нейроиммунологическая характеристика больных ревматоидным артритом / Татьяна Абрамова und Сергей Абрамов. — М.: Palmarium Academic Publishing, 2012. — 220 c.

  3. Варикоз, тромбофлебит. — М.: Слог, 2012. — 160 c.
  4. Мазнев, Н. Геморрой, варикоз.Только проверенные рецепты / Н. Мазнев. — М.: Рипол Классик, Дом. XXI век, 2010. — 966 c.
  5. Райгородецкая, Е. Женская метка. Женщинам, у которых было больше одного мужчины / Е. Райгородецкая. — М.: АСТ, 2006. — 496 c.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей дифференциальная диагностика
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here