Тромбоз мелких ветвей легочной артерии

Сегодня раскроем тему: "Тромбоз мелких ветвей легочной артерии" от профессионалов понятным языком для неспециалистов.

Протекание тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии — опасное патологическое состояние, способное вызвать наступление внезапной смерти.

При попадании тромба либо эмбола в просвет любого сосуда происходит частичная или полная закупорка, вследствие чего нарушается кровоток по пораженному каналу. Блокировка ветвей легочной артерии провоцирует нарушение газообмена в легких, что обусловлено нервно-рефлекторной реакцией, а именно бронхоспазмом.

Тромбоэмболия в некоторых случаях сопровождается симптомами, характерными для пневмонии с вялым течением, что существенно затрудняет диагностику патологии. Последствием попадания тромба в ответвления артерии становится развитие хронического легочного сердца.

Венозный тромбоз, не зависимо от локализации процесса, считается основной причиной тромбоэмболии сосудов легких.

Особенно опасным считается образование эмбола в бассейне нижней полой вены, от куда частички кровяного сгустка вместе с кровотоком проникают в легочную артерию и ее ответвления. В этиологии заболевания второе место занимает тромбоз вен нижних конечностей — распространенная болезнь, осложняющаяся ТЭЛА в 50% случаев.

Реже тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии является следствием попадания эмбола из верней полой вены или камер сердца. Высокий риск развития патологии имеется у больных с наличием флотирующих тромбов, которые плохо прикрепляются к стенке вен.

Клиническая картина

Согласно статистическим данным тромбомболия мелких ветвей легочной артерии диагностируется в 30% случаев, закупорка ствола и основных каналов отмечается чаще (50%), долевые и сегментарные части поражаются реже (22%).

При развитии патологии возникают симптомы, характерные для многих болезней сердечно-сосудистой системы и легких. Выраженность признаков на прямую зависит от

объема поражения артерии и остроты протекания процесса. В частности, различают такие типы тромбоэмболии легочных сосудов:
  1. Массивная. Сопровождается кардиогенным шоком и гипотонией. Чаще всего наблюдаются такие явления, как одышка, загрудинная боль, кашель, тревожные ощущения, повышенная потливость, синкопэ, цианоз кожных покровов, учащение пульса и сердцебиения, увеличение температуры тела.
  2. Немассивная. Прогрессирует при относительно стабильной гемодинамике и не имеет выраженных симптомов недостаточности правого желудочка. Отмечаются такие характерные признаки, как одышка, плевральная боль, кашель с выделением крови, потливость, тревожность.

Тяжесть прогрессирования патологии также может быть разной:

После изучения клинической симптоматики ученые выяснили, что тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии в многих ситуациях развивается как инфарктная пневмония. Появляется внезапная одышка, которая усиливается при принятии вертикального положения тела. Также имеет место кровохарканье и периферические боли в грудной клетке, связанные с поражением плевры.

Вторым вариантом течения заболевания является немотивированная одышка, которая возникает внезапно и быстро проходит. При этом могут наблюдаться

симптомы легочного сердца.

Способы диагностирования

Основные методы исследования, применяемые к пациентам с признаками тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии:

Больным обязательно проводят биохимический и клинический анализ крови.

Если у пациентов диагностирована тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, то основой терапии должен стать прием тромболитических препаратов, прямых и непрямых антикоагулянтов. Высокий эффект достигается за счет проведения инфузионного лечения растворами с применением декстранов.

Оперативная коррекция выполняется в случаях, когда консервативная терапия не дает результата. Целесообразность хирургического вмешательства определяется лечащим врачом

Опасность тромбоэмболии легочной артерии мелких ветвей

Тромбоэмболия легочной артерии мелких ветвей представляет собой частичное сужение или полное закрытие просвета одного или нескольких немагистральных сосудов. По этим сосудам кровь поступает в легочные альвеолы для обогащения кислородом. Нарушение кровотока в мелких ветвях легочной артерии не так фатально как массированная тромбоэмболия главного ствола или ветвей. Часто рецидивирующий процесс ухудшает здоровье, ведет к часто повторяющимся патологиям легких и повышает риск массивной тромбоэмболии.

Как часто возникает и насколько опасно заболевание

В структуре тромбоэмболий легочной артерии на мелкососудистую локализацию тромба приходится 30%. По наиболее достоверной статистике, собранной в США, это заболевание диагностируется у 2 человек на 10 000 населения (0,017%).

Если тромбоэмболия крупных ветвей артерий приводит к летальному исходу в 20% случаев, то при поражении мелких сосудов такой риск отсутствует. Это объясняется тем, что существенных изменений в работе сердечно-сосудистой системы не происходит: артериальное давление и нагрузка на сердце в течение длительного времени сохраняется в норме. Поэтому данный вид тромбоэмболий относят к «немассивному» виду заболевания.

Пациентам следует знать, что локализация тромба в мелких ветвях часто предшествует массивной тромбоэмболии, при которой риск жизни значительно возрастает.

Даже если тромбоэмболия более крупных сосудов не разовьется, наличие участка легкого, к которому затруднена или прекращена подача крови, со временем приводит к проявлению таких патологий, как:

  • Плеврит ;
  • инфаркт легкого;
  • инфарктная пневмония;
  • возникновение правожелудочковой недостаточности.

Редко при рецидивах тромбоэмболий мелких ветвей легочных артерий развивается синдром хронического легочного сердца с плохим прогнозом.

Факторы риска

Приобретённые

Тромбоэмболия относится к сосудистым заболеваниям. Ее возникновение непосредственно связано с:

  • Атеросклеротическим процессом;
  • повышенным уровнем сахара и/или холестерина;
  • нездоровым образом жизни.

В группе риска находятся:
  • Пожилые люди;
  • больные с венозной недостаточностью;
  • люди с повышенной вязкостью крови;
  • курящие;
  • злоупотребляющие на протяжении жизни пищей с животными жирами;
  • люди с ожирением;
  • перенесшие хирургическую операцию;
  • длительно иммобилизованные;
  • после инсульта;
  • люди с сердечной недостаточностью.

Наследственные

В качестве врожденной предрасположенности тромбозы редки. На сегодня известны гены, которые отвечают за интенсивность процесса свертывания крови. Дефекты в этих генах обуславливают гиперкоагуляцию и как следствие – повышенное тромбообразование.

Читайте так же:  Народные средства от варикоза вен на ногах

К группе риска по наследственному фактору относятся:

  • Люди, у которых родители, бабушки и дедушки болели сердечно-сосудистыми заболеваниями;
  • имевшие тромбозы в возрасте до 40 лет;
  • страдающие часто рецидивами тромбозов.

Как проявляется ТЭЛА мелких ветвей

Сужение просвета мелких артериальных сосудов часто никак себя не проявляет. В одном европейском исследовании, проведенном на большой группе больных с тромбозом ног, дефицит кровоснабжения областей легких в той или иной степени был диагностирован у половины. Между тем, явных клинических проявлений тромбоэмболии в исследуемой группе не наблюдалось. Это связано с возможностью компенсации недостатка кровотока из бронхиальных артерий.

В случаях, если компенсационного кровотока не хватает или если легочная артерия подверглась тотальному тромбозу, болезнь проявляет себя следующими симптомами:

  • Боль в нижней части, по бокам грудной клетки;
  • немотивированная одышка, сопровождающаяся тахикардией;
  • внезапное ощущение давления в груди;
  • затрудненное дыхание;
  • нехватка воздуха;
  • кашель;
  • рецидивирующая пневмония;
  • быстро преходящий плеврит;
  • обмороки.

Тромбоэмболия легочной артерии мелких ветвей, как правило, является первым сигналом, предвещающим развитие в будущем массивных тромбоэмболий с тяжелой симптоматикой и высокой летальностью.

Какие обследования проводят для диагностики

При наличии клинических признаков тромбоэмболии легочной артерии мелких ветвей диагноз часто не очевиден. Симптомы напоминают сердечную недостаточность, инфаркт миокарда. Первичные диагностические методы включают в себя:

Как правило, этих двух исследований бывает достаточно, чтобы с большой вероятностью предположить локализацию проблемного участка в легких.

Для уточнения проводятся следующие исследования:
  • ЭхоЭКГ;
  • сцинтиграфия;
  • анализ крови;
  • доплерэхография сосудов ног.

Каждый больной с симптомами тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии должен быть обследован для исключения вероятности массивной тромбоэмболии.

Как лечится

1. Инфузионная терапия

Проводится растворами на основе декстрана для придания крови менее вязких свойств. Это улучшает прохождение крови через суженный сектор, уменьшает давление и способствует снижению нагрузки на сердце.

2. Антикоагуляция

Препараты первого ряда – антикоагулянты прямого действия (гепарины). Назначаются на период до недели.

Далее прямые антикоагулянты заменяются на непрямого действия (варфарин и др.) на период в 3 и более месяцев.

3. Тромболитики

В зависимости от тяжести случая, возраста и общего состояния здоровья может назначаться тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа) – на период до 3 дней. Однако при относительно стабильном состоянии больного и отсутствии серьезных нарушений в гемодинамике тромболитические средства не применяют.

Как предотвратить развитие ТЭЛА

В качестве профилактических мер могут быть даны следующие общие советы:

  • Снижение массы тела;
  • уменьшение количества животных жиров и увеличение количество овощей в рационе;
  • употребление большего количества воды.

При вероятности рецидива назначают периодические курсы гепаринов и антикоагулянтов.

При частых рецидивах тромболэмболии может быть рекомендована постановка в нижнюю полую вену специального фильтра. Однако следует учитывать, что сам по себе фильтр повышает риски:
  • Тромбоз в месте локализации фильтра (у 10% больных);
  • рецидив тромбоза (у 20%);
  • развитие посттромботического синдрома (у 40%).

Даже при условии антикоагуляционной терапии у 20% пациентов с поставленным фильтром наблюдается сужение просвета полой вены в течение 5 лет.

Тромбоэмболия легочной артерии

В сосудах, под воздействием различных факторов, могут формироваться сгустки крови — тромбы. В норме они призваны останавливать кровотечения и предупреждать гибель человека от кровопотери. К сожалению, так происходит не всегда. Избыточное тромбообразование может приводить к развитию угрожающих жизни осложнений.

Одним из таких осложнений является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острое состояние, вызванное нарушением кровообращения в кровеносном русле легких, вследствие полной или частичной закупорки просвета сосудов тромбами.

Тромбоэмболия легочной артерии является достаточно распространенным заболеванием. Диагностируется у 1 пациента на 1000 населения. Относится к группе социально значимых болезней, поскольку часто поражает активных работоспособных пациентов средней возрастной группы. Пристальное внимание тромбоэмболия притягивает к себе из-за повышенного риска смерти. Часто симптомы заболевания смазаны, поэтому клиницистам не всегда удается диагностировать даже массивную ТЭЛА прижизненно. По статистике, занимает 3-е место (6%) среди всех летальных исходов.

Почему развивается закупорка легочных сосудов

При тромбоэмболических закупорках поражаются как крупные сосуды (легочные артерии), так и более мелкие их разветвления, осуществляющие кислородообмен и питание в легких.

Механизм развития ТЭЛА состоит из нескольких фаз:

  • Образование первичного тромба — происходит в области нарушенного тока венозной крови (варикознорасширеные вены, вены, сдавленные опухолью, беременной маткой). Длительное вынужденное положение человека лежа также снижает ток крови в венах.
  • Отрыв свободно расположенных в сосуде (флотирующих) частичек тромба (могут вырастать до 15—30 см).
  • Циркуляция частичек тромба в венозной и артериальной крови.
  • Остановка и закупорка тромбом легочной артерии или ее ветвей.
  • В случае неполной закупорки сосуда, возможно нарастание на «приплывшем» тромбе свежего.
  • Развившиеся клинические симптомы заболевания, внезапная смерть.

Тромбоэмболия легочной артерии не самостоятельная болезнь, а исход тромбоза других вен. Знать причины появления и прогнозировать возможность ее развития важно для сохранения жизни.

Места и причины образования первичного тромба:

  • Глубокие вены голени — нарушение циркуляции венозной крови при тромбофлебите, варикозной болезни вен. Тромбы имеют небольшой диаметр.
  • Подколенно-бедренные вены — источник крупных тромбов, 35% всех случаев эмболий.
  • Вены расположенные в малом тазу (наружная и общая подвздошные вены, нижняя полая вена) — тромбы, как правило, крупные, поражают легочную артерию с ее крупными ветвями (65% всех случаев эмболий). Причины формирования: последствия оперативных вмешательств, застой венозной крови из-за воспалительных заболеваний органов малого таза.
  • Печеночные, правая и левая почечные вены — редко.
  • Правая полость сердца — образование тромбов провоцирует мерцательная аритмия, эндокардит трехстворчатого клапана, последствия установки кардиостимулятора, аневризма.
Читайте так же:  Признаки тромбоза нижних конечностей

Кроме того, провоцирующими к тромбообразованию факторами могут быть: длительный прием пероральных контрацептивов, болезни крови, беременность.

Отрыв тромбов и развитие ТЭЛА вызывают резкое изменение положения тела или быстрая ходьба пациентов с тяжелыми воспалениями вен, повышение внутрибрюшного давления (например, во время родовой деятельности, натуживании при запорах, приступообразном кашле).

Как выявить острую непроходимость легочных сосудов

Жалобы и симптомы заболевания при тромбоэмболии легочной артерии неспецифичны, имеют сходный характер с другими поражениями легких, сердца, даже с рядом неврологических болезней. Поэтому заболевшему или его родственникам необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы была оказана первая помощь.

Скорость первичного обращения к врачу, и то, как быстро началась диагностика тромбоэмболии легочной артерии, позволит снизить риск внезапной смерти. Раннее обращение позволит врачу установить правильный диагноз, уточнить локализацию тромба, объем поражения легочного кровеносного русла, выявить источник формирования тромбов и начать адекватное лечение.

Заподозрить острую закупорку легочных сосудов можно, если появились следующие симптомы заболевания:

  • внезапная одышка (более 40 дыханий в минуту), чувство удушья;
  • слабость, головокружение, обмороки;
  • давящая боль в груди;
  • боли в подреберье справа, иногда в животе;
  • резко упало артериального давления;
  • участилось сердцебиение (более 120 сокращений в минуту), сорвался сердечный ритм;
  • синюшность или бледность кожи лица, верхней половины тела;
  • набухли и пульсируют вены шеи или вены, расположенные на передней поверхности живота;
  • отеки ног;
  • малое количество мочи или ее полное отсутствие несколько дней;
  • двигательное возбуждение, судороги;
  • кашель, хрипы в грудной клетке, кровохарканье;
  • высокая температура тела.

Прогноз тяжести состояния больного, можно определить зная объем тромбоэмолии:

Массивная Субмассивная Немассивная
Место расположения тромба
  • Тромбоэмболия легочной артерии.
  • Закупорка артерий среднего диаметра.
  • Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Объем поражения
  • Кровоснабжение отсутствует в 50% сосудов.
  • Нет кровотока в 30—50% объема сосудов.
  • Захватывает менее 30% объема сосудов.
Преимущественные симптомы заболевания
  • Шок.
  • Резкое падение давления.
  • Признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (боли в подреберье справа, животе, пульсирующие вены шеи, отеки ног).
  • Инфаркт легкого (пропитываение кровью легочных долек): кашель, хрипы, кровохарканье.
  • Симптомы проявляются на 3—5 день.

Большое количество разнообразных неспецифических симптомов вынуждает врача проводить тщательную дифференциальную диагностику. Он должен не только не пропустить признаки ТЭЛА, но и не принять за нее тяжелое заболевание, которое потребует другое лечение:

  • инфаркт миокарда;
  • обширная пневмония;
  • тяжелый приступ бронхиальной астмы;
  • инсульт;
  • отек легких;
  • тромбоз верхней полой вены;
  • мептический шок.

Подтвердить ориентировочный диагноз ТЭЛА можно только после проведения инструментального обследования, на которое требуется время. Раннее обращение пациента за медицинской помощью поможет получить надежные результаты диагностики и повысить прогноз выживаемости.Так как заболевание требует сверхэкстренных лечебных действий, и большое значение в выживаемости имеет первая помощь, то выбор методов диагностики определяется врачом в соответствии с тяжестью состояния пациента:

Неотложная терапия тромбоэмболии легочных сосудов

Тромбоэмболия легочной артерии требует экстренного проведения массивной и агрессивной терапии. Ранее обращение заболевшего позволит правильно диагностировать болезнь и доставить его в специализированный стационар, где шанс на выздоровление будет достаточно большим. Лечение должно проводиться сосудистыми хирургами в сосудистых или кардиохирургических стационарах, в отделениях реанимации. К сожалению, такие варианты не всегда возможны. Врач любого стационара обязан попытаться остановить развитие заболевания и его осложнений.Первая помощь родственников или очевидцев, если подозревается тромбоэмболия:

  • немедленно вызвать врача;
  • уложить больного;
  • обеспечить доступ кислорода;
  • самостоятельное бесконтрольное назначение лекарств, а также попытка лечить народными средствами может вызвать неблагоприятные последствия (смажет признаки болезни, вызовет гибель больного).

Лечение заключается в:

  • восстановлении циркуляции крови во всем организме;
  • возобновлении тока крови в легочных артериях;
  • профилактике повторного развития болезни.

Медикаментозное лечение назначается только врачом. Препарат и его дозировка подбирается строго в соответствии с показаниями:

  • Антикоагулянты (антитромботические препараты) — своевременное их назначение, даже еще на этапе подозрения ТЭЛА, позволяет снизить риск смерти. Если площадь закупорки сосудов небольшая, то лечение антитромботическими препаратами позволяет справиться с эмболией без срочного оперативного вмешательства.
  • Фибринолитики — рассасывают тромбы и позволяют восстановить нормальный легочный кровоток. Назначают пациентам с высоким риском массивной ТЭЛА.
  • Улучшающие микроциркуляцию — для восстановления кровотока в легких и других органах.
  • Антиаритмические — лечение срывов ритма.
  • Сосудорасширяющие — для улучшения проходимости сосудов.
  • Антибиотики широкого спектра — лечение осложнений, а также в послеоперационный период.

Кроме того, всем пациентам необходима эластическая компрессия ног для улучшения венозного кровотока.Хирургическое удаление тромба проводится при неэффективности терапии, направленной на рассасывание тромба, или если такое лечение вовсе противопоказано. Удаление тромба (эмболэктомия) — операция, позволяющая спасти жизнь каждому второму пациенту. Несмотря на такой низкий показатель эффективности, он считается удовлетворительным, учитывая крайнюю тяжесть заболевания. Чем массивнее закупорка легочных сосудов, тем более неблагоприятный прогноз.Врачи-хирурги могут приступить к операции даже без проведения специфических методов диагностики (ангиографии) при следующих условиях:

  • подозревается массивная тромбоэмболия легочной артерии;
  • тяжелое нарушение кровотока в легких;
  • резкое прекращение сердечной деятельности.

Противопоказания к проведению операции:

  • IV стадия злокачественных опухолей;
  • сердечно-сосудистая недостаточность тяжелой степени, развившаяся из-за других причин;
  • тяжелая хроническая постэмболическая легочная гипертензияю.
Читайте так же:  Признаки варикоза нижних конечностей

Заболевание склонно к повторяющимся обострениям. Потому профилактика тромбоэмболии легочной артерии является обязательным этапом в лечении:

  • Длительное лечение антикоагулянтами — предотвращает распространение тромбоза и появление новых очагов.
  • Оперативное удаление тромбов-источников. Если удаление тромба по каким-либо причинам невозможно, то создается препятствие на пути его возможного перемещения (например, перевязка сосуда).
  • Установка кава-фильтра — фильтры в виде сетки, улавливающие частички свободноплавающих в кровеносном русле тромбов. Устанавливаются в нижней полой вене после исследования сосудов с контрастом или во время проведения операции. Обязательно назначение антитромбогенных препаратов, чтобы избежать зарастания фильтра тромбами.
  • Профилактики народными средствами не существует.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочной артерии относится к неотложным состояниям, угрожающим жизни человека. Суть патологии: полное или частичное блокирование поступления крови в легкие оторвавшимся кусочком тромба (эмболом). В результате появляется участок инфаркта в легочной ткани.

Кардиологи не относят заболевание к самостоятельным. Оно всегда является осложнением патологии в венозной системе, в сердце.

Данные статистики

Видео (кликните для воспроизведения).

У людей старшего возраста тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из основных причин смерти (занимает 1 – 2 место в разные годы). В общих причинах смертности ТЭЛА прочно удерживает третье место после острого инфаркта и инсульта.
Ежегодно выявляется один случай на 1000 населения. Для организации оказания медицинской помощи важно, что 1/10 часть умерших погибают в первый час после появления симптомов.

В МКБ-10 патология учтена с кодами I26.0 (с явлениями острой сердечной недостаточности), I26.9 (без клиники легочного сердца).

Причины и механизм развития

Причины образования тромба и последующего его передвижения по кровеносному руслу до ветвей легочной артерии связаны с 3 механизмами:

  • повышение свертываемости крови при угнетении системы, препятствующей тромбообразованию, — возникает рефлекторно после кровопотери, при нарушении белково-жирового обмена, у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, при повышенном уровне эритроцитов, гемоглобина и фибриногена, сгущении крови во время рвоты, поноса, потери жидкости с потом;
  • нарушенное кровообращение в результате декомпенсации пороков, хронических заболеваний сердца, аритмий, при варикозном расширении вен, механическом сдавлении вен увеличенной маткой при беременности, в случае близкого расположения опухоли, при травмах;
  • изменение внутренней стенки артерий с повреждением эндотелия наступает при эндокардитах, инфекционных заболеваниях, операциях на сердце и сосудах, катетеризации полостей сердца и крупных вен, установке стентов.

Нарушение прохождения крови через сегменты и доли легкого приводит к прекращению газообмена, выраженному кислородному голоданию (гипоксии) всего организма. Рефлекторно происходит спазм других сосудов малого круга, что вызывает значительное повышение в нем давления и рост нагрузки на правый желудочек. Следствием является острая недостаточность («легочное сердце»).

Наиболее частые источники эмболов

Главным «поставщиком» для легочной тромбоэмболии являются вены нижних конечностей. Именно здесь создаются условия для образования тромбов в варикозно расширенных сосудах. Причины варикоза ног связаны с беременностью, наследственной предрасположенностью (низкий уровень синтеза коллагена).

Вторыми по вероятности образования тромбов являются правые отделы сердца (предсердие и желудочек).

[1]

  • Здесь формируются пристеночные тромбы при нарушениях ритма в синусовом узле, мерцательной аритмии.
  • Отложение бактериальных разрастаний на створках митральных клапанов (бородавчатый эндокардит) способствует их покрытию тромбоцитами, фибрином и дальнейшему превращению в тромбы.
  • Наличие врожденных пороков сердца в виде незаращения межпредсердной или межжелудочковой перегородок открывает дополнительный путь поступления тромботических масс, образовавшихся в области некротического участка при остром инфаркте, из левого желудочка в правый.
  • Самостоятельный острый инфаркт правого желудочка встречается не так часто, как левого, но исключить его нельзя.

Кто имеет наиболее высокий риск

Исходя из вероятных причин, можно выделить группу людей с наиболее высоким риском развития тромбэмболии легочной артерии:

  • имеющие лишний вес, малую двигательную активность;
  • применяющие большие дозы мочегонных препаратов;
  • страдающие хроническими бактериальными заболеваниями (ревматизм, сепсис);
  • лица со склонностью или наличием варикозного расширения вен на ногах, тромбофлебитом;
  • имеющие опухоли;
  • вынужденные прибегать к длительной катетеризации вен;
  • люди со сложными заболеваниями крови, приводящими к склеиванию тромбоцитов.

Курильщики добавляют степень риска любой группе.

Клиника и тяжесть состояния пациента зависит от размера пораженного ствола. Закупорка крупной артерии приводит к внезапному исключению из процесса дыхания всего легкого и к летальному исходу. При легочной тромбоэмболии мелких сосудов возможно более благоприятное течение. Возникает небольшой участок инфаркта, который компенсируется усиленной работой соседних артерий.

Клиническая классификация выделяет 3 формы легочной тромбоэмболии:

  • Массивная — тромб находится в одной из главных ветвей легочного русла, из системы кровоснабжения легких выведено 50% всех артерий. Клиническая картина выражена шоковым состоянием (бледность, липкий холодный пот, потеря сознания, низкое давление), опасность для жизни чрезвычайно велика.
  • Субмассивная — поражены артерии среднего и мелкого калибра. Из кровообращения выведена треть легочных сосудов. Отличается выраженными симптомами острой правожелудочковой недостаточности (отек легких, кашель с кровохарканьем, одышка, тахикардия, отеки на ногах, животе).
  • Немассивная — поражено менее 1/3 легочного кровообращения, характерна тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Симптоматика может совершенно отсутствовать или выражаться картиной инфарктной пневмонии (повышенная температура, локальные боли в грудной клетке, кашель), появляющейся на 2 – 3 сутки заболевания.

В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (2008 год) подобное деление признано «некорректным», предлагаются группы риска в зависимости от симптомов, степени нарушения сердечной деятельности.

Для клиницистов приведенная классификация остается более понятной.

Существуют классификации более детальные, в зависимости от показателей гемодинамики, степени гипоксии (насыщения крови кислородом).

Читайте так же:  Острый тромбоз артерий нижних конечностей мкб

В лечебных учреждениях тромбоэмболия легочных артерий подразделяется по вариантам течения болезни:

  • Острая — начало внезапное, резкие боли в грудной клетке, падает артериальное давление, выраженная одышка, возможно шоковое состояние.
  • Подострая — развивается правожелудочковая недостаточность, клинические симптомы инфарктной пневмонии.
  • Хроническая (рецидивирующая) — повторяемость и ослабление симптомов, признаки инфарктной пневмонии, постепенное формирование сердечной недостаточности и хронического легочного сердца.

Диагностика

Статистика показывает, что у 70% больных, погибших от ТЭЛА, правильный диагноз не был поставлен вовремя.

В ходе диагностики доктора стараются исключить:

  • острый инфаркт миокарда;
  • пневмонию;
  • пневмоторакс (разрыв легкого с выходом воздуха в плевральную полость и сдавлением пораженного легкого);
  • отек легкого сердечного происхождения.

ЭКГ обнаруживает признаки повышенной нагрузки на правые отделы сердца.

[3]

УЗИ сердца и крупных сосудов помогает выявить патологию в кровоснабжении легочной ткани.

На рентгенограмме грудной клетки видна тень инфаркта легкого или инфарктной пневмонии. Можно определить место нахождения тромба:

  • главный ствол артерии, крупные сосуды;
  • уровень доли легкого;
  • сегментарная закупорка мелких ветвей.

Допплерография, МРТ и ангиография сосудов проводятся в специализированных клиниках.

Первая помощь при ТЭЛА заключается в обеспечении пациенту спокойного расслабленного положения лежа и описании симптомов при вызове «Скорой помощи».
Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии нуждается в медикаментах и оказывается бригадой «Скорой помощи» при одновременной транспортировке пациента в стационар.

Проводится обезболивание, противошоковая терапия. Симптоматические препараты вводятся внутривенно для стабилизации состояния больного: антиаритмические средства, Гепарин, сердечные гликозиды, мочегонные.

В противошоковую терапию включают препараты группы Адреналина, Допамин.
Для снижения свертываемости назначается Гепарин внутривенно в дозировке, зависящей от веса пациента.

Для устранения тромба в первые часы заболевания вводят Стрептокиназу по схеме. При этом контролируют показатель свертываемости крови.

Удаление тромба хирургическим способом (тромбэктомию) проводят с помощью кава-фильтров, вводимых в крупные вены. Это сетчатые образования, предотвращающие попадание эмболов в выше расположенные венозные сосуды и сердце.

Прогноз для ТЭЛА без своевременного лечения крайне неблагоприятный. Летальный исход наблюдается у 32% пациентов. Успешное начало лечения снижает этот показатель до 8%.

К зоне инфаркта легочной ткани быстро направляются патогенные микроорганизмы. Это вызывает выраженное воспаление легких с вовлечение плевры. На фоне инфаркта легкого развивается острая сердечная недостаточность.

Тяжелым осложнением считается переход в хроническое течение с непременными рецидивами в течение первого года.

Профилактика

Проблемы профилактики при тромбоэмболии легочной артерии заключаются в предотвращении факторов риска: ожирения, варикоза вен на ногах, курения.

Рекомендации пациентам до и после оперативных вмешательств – проводить бинтование ног, носить компрессионные гольфы – следует обязательно выполнять.

Для «сидячих» профессий, а также при длительном положении стоя необходимы перерывы с выполнением упражнений, улучшающих функции вен по прокачиванию крови.

Осторожность нужна женщинам, принимающим контрацептивы со стероидными гормонами, следует проверять свертываемость крови.

Проведение внутрисосудистых манипуляций с установкой катетера требует профилактического введения антикоагулянтов, пребывания пациента в стационаре с целью наблюдения, последующей диспансеризации.

[2]

Тромбоэмболия легочной артерии

Специалисты определяют три вида ТЭЛА, зависимо от того, какой объем поражения сосудов легких наблюдается. При массивной ТЭЛА поражается больше 50% сосудов легких. В данном случае симптомы тромбоэмболии выражаются шоком, резким падением артериального давления, потерей сознания, имеет место недостаточность функции правого желудочка. Последствием гипоксии головного мозга при массивной тромбоэмболии иногда становятся церебральные нарушения.

Субмассивная тромбоэмболия определяется при поражении от 30 до 50% сосудов легких. При такой форме заболевания человек страдает от одышки, однако артериальное давление остается в норме. Нарушение функций правого желудочка выражено меньше.

При немассивной тромбоэмболии функция правого желудочка не нарушается, однако больной страдает от одышки.

Согласно остроте заболевания тромбоэмболию подразделяют на острую, подострую и рецидивирующую хроническую. При острой форме болезни ТЭЛА начинается резко: проявляется гипотония, сильная боль в груди, одышка. В случае подострой тромбоэмболии имеет место нарастание правожелудочковой и дыхательной недостаточности, признаки инфарктной пневмонии. Рецидивирующая хроническая форма тромбоэмболии отличается повторением одышки, симптомами пневмонии.

Симптомы тромбоэмболии напрямую зависят от того, насколько массивен процесс, а также от состояния сосудов, сердца и легких больного. Главными признаками развития легочной тромбоэмболии является сильная одышка и учащенное дыхание. Проявление одышки, как правило, резкое. Если больной пребывает в лежачем положении, то ему становится легче. Возникновение одышки – первый и самый характерный симптом ТЭЛА. Одышка свидетельствует о развитии острой дыхательной недостаточности. Она может выражаться по-разному: иногда человеку кажется, что ему немного не хватает воздуха, в иных случаях одышка проявляется особенно выражено. Также признаком тромбоэмболии является сильная тахикардия: сердце сокращается с частотой больше 100 ударов в минуту.

Кроме одышки и тахикардии проявляются болевые ощущения в грудной клетке либо чувство некоторого дискомфорта. Боль может быть разной. Так, большинство пациентов отмечает резкую кинжальную боль за грудиной. Боль может продолжаться и несколько минут, и несколько часов. Если развивается эмболия основного ствола легочной артерии, то боль может носить раздирающий характер и ощущаться за грудиной. При массивной тромбоэмболии болевые ощущения могут распространяться за область грудины. Эмболия мелких ветвей легочной артерии может проявляться вообще без боли. В некоторых случаях может возникать харканье кровью, посинение либо побледнение губ, ушей носа.

При прослушивании специалист обнаруживает хрипы в легких, систолический шум над областью сердца. При проведении эхокардиограммы обнаруживаются тромбы в легочных артериях и правых отделах сердца, также имеют место признаки нарушения функции правого желудочка. На рентгене видны изменения в легких больного.

Читайте так же:  Варикоцеле 3 степени лечение

В результате закупорки снижается насосная функция правого желудочка, вследствие чего в левый желудочек поступает недостаточно крови. Это чревато уменьшением крови в аорте и артерии, что провоцирует резкое понижение артериального давления и состояние шока. При таких условиях у больного развивается инфаркт миокарда, ателектаз.

Часто у больного наблюдается возрастание температуры тела до субфебрильных, иногда фебрильных показателей. Это связано с тем, что в кровь выбрасывается много биологически активных веществ. Лихорадка может продолжаться от двух дней до двух недель. Спустя несколько суток после легочной тромбоэмболии у некоторых людей может возникать боль в грудной клетке, кашель, харканье кровью, симптомы воспаления легких.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

В процессе диагностики производится физикальное обследование больного для выявления определенных клинических синдромов. Врач может определить одышку, артериальную гипотонию, определяет температуру тела, которая повышается уже в первые часы развития ТЭЛА.

Основные методы обследования при тромбоэмболии должны включать проведение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, эхокардиограммы, биохимическое исследование крови.

Следует отметить, что примерно в 20% случаев развитие тромбоэмболии нельзя определить с помощью ЭКГ, так как никаких изменений не наблюдается. Существует ряд специфических признаков, определяемых в ходе указанных исследований.

Самым информативным методом исследования считается вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Также проводится исследование методом ангиопульмонографии.

В процессе диагностики тромбоэмболии показано также проведение инструментального обследования, во время которого врач определяет наличие флеботромбозов нижних конечностей. Для обнаружения тромбоза вен применяется рентгеноконтрастная флебография. Проведение ультразвуковой доплерографии сосудов ног позволяет выявить нарушения проходимости вен.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии направлено, в первую очередь, на активизацию перфузии легких. Также целью терапии является предупреждение проявлений постэмболической хронической легочной гипертензии.

Если появилось подозрение на развитие ТЭЛА, то на этапе, предшествующем госпитализации, важно сразу же обеспечить больному соблюдение строжайшего постельного режима. Это позволит предупредить рецидив тромбоэмболии.

Производится катетеризация центральной вены для инфузионного лечения, а также тщательного отслеживания центрального венозного давления. Если имеет место острая дыхательная недостаточность, больному производят интубацию трахеи. Чтобы уменьшить сильную боль и разгрузить малый круг кровообращения, больному необходимо принять наркотические анальгетики (для этой цели преимущественно используют 1% раствор морфина). Данный препарат также эффективно уменьшает одышку.

Больным, у которых наблюдается острая недостаточность правого желудочка, шок, артериальная гипотензия, внутривенно вводят реополиглюкин. Однако этот препарат противопоказан при высоком центральном венозном давлении.

С целью понижения давления в малом круге кровообращения назначается внутривенное введение эуфиллина. Если систолическое артериальное давление не превышает 100 мм рт. ст., то данный препарат не используется. Если у пациента диагностируется инфарктная пневмония, ему назначают терапию антибиотиками.

Чтобы восстановить проходимость легочной артерии, применяется как консервативное, так и хирургическое лечение.

Методы консервативной терапии включают осуществление тромболизиса и обеспечение профилактики тромбоза для предупреждения повторной тромбоэмболии. Поэтому проводится тромболитическое лечение для оперативного восстановления тока крови через окклюзированные легочные артерии.

Такое лечение проводят в том случае, если врач уверен в точности диагностики и может обеспечить полный лабораторный контроль процесса терапии. Следует обязательно учитывать ряд противопоказаний для применения такого лечения. Это первые десять дней после проведения операции либо получения травмы, наличие сопутствующих недугов, при которых имеет место риск геморрагических осложнений, активная форма туберкулеза, геморрагические диатезы, варикозное расширение вен пищевода.

Если отсутствуют противопоказания, то лечение гепарином начинают сразу же после того, как был установлен диагноз. Дозы препарата следует подбирать индивидуально. Терапия продолжается назначением непрямых антикоагулянтов. Препарат варфарин больным показано принимать не меньше трех месяцев.
Видео (кликните для воспроизведения).

Людям, которые имеют четкие противопоказания к проведению тромболитической терапии, показано удаление тромба хирургическим методом (тромбэктомия). Также в некоторых случаях целесообразна установка кава-фильтров в сосуды. Это сетчатые фильтры, которые могут задерживать оторвавшиеся тромбы и не позволяют им попасть в легочную артерию. Такие фильтры вводятся через кожу – преимущественно сквозь внутреннюю яремную или бедренную вену. Устанавливают их в почечных венах.

Источники


  1. Основные принципы профилактики и лечения тромбозов: в таблицах и схемах. — М.: Медицина, 2013. — 208 c.

  2. Филатова, С. В. Варикозное расширение вен. Лечение и профилактика традиционными и нетрадиционными методами / С.В. Филатова. — М.: Рипол Классик, 2013. — 256 c.

  3. Варикозное расширение вен. Что советуют врачи. — М.: Газетный мир, 2013. — 128 c.
  4. Уиггерс, К. Динамика кровообращения / К. Уиггерс. — М.: Издательство иностранной литературы, 2014. — 136 c.
  5. Вена манит… Добро пожаловать!. — М.: S.M. Superiora media, 2015. — 816 c.
Тромбоз мелких ветвей легочной артерии
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here