Тромбоз поперечного и сигмовидного синуса

Сегодня раскроем тему: "Тромбоз поперечного и сигмовидного синуса" от профессионалов понятным языком для неспециалистов.

Применение МРТ в исследовании вен головного мозга

МР-ангиография (исследование вен головного мозга)

Роль расстройства венозного кровообращения в происхождении и течении сосудистых заболеваний головного мозга длительное время недооценивалось. Это объясняется имевшимися ранее трудностями прижизненной оценки церебральной венозной гемодинамики при использовании традиционных методов регистрации венозного кровотока в сосудах головного мозга, а также недостаточным вниманием со стороны исследователей данному разделу ангиологии.

Появление современных методов нейровизуализации, в частности МРТ диагностики, значительно облегчило выявление подобных заболеваний.

[3]

Рассмотрим несколько примеров патологических процессов, выявляемых методом МРТ диагностики с применением МР-венографии.

ТРОМБОЗ ВЕН И СИНУСОВ МОЗГА

Причиной развития тромбоза вен и синусов твердой мозговой оболочки могут быть септические поражения, травмы, сдавление синуса опухолью, системные поражения соединительной ткани.

Кроме того синус-тромбозы могут развиваться по причине тромбофлебита конечностей или воспалительных очагов в организме (в послеродовом периоде, после аборта, при инфекционных заболеваниях, а также заболеваниях ушей и придаточных пазух носа).

С учетом возраста пациента, степени развития коллатерального кровообращения, а также локализации патологического процесса, клинические проявления венозных тромбозов достаточно вариабельны и неспецифичны.

Выделить типичные клинические проявления синус-тромбоза весьма сложно, но наиболее частыми начальными симптомами являются следующие:
1. головная боль
2. отек диска зрительного нерва (признак внутричерепной гипертензии)
3. фокальный неврологический дефицит
4. нарушения сознания (появляются в случае поражения вещества головного мозга в виде прогрессирующего отека, развивающегося инфаркта или кровоизлияния).

В случае поражения синусов общемозговые симптомы зависят от величины и скорости нарастания тромбоза.

Очаговые симптомы развиваются при вовлечении в процесс вещества головного мозга, т.е. при развитии коркового венозного инфаркта. Появляются корковый моторный дефицит, корковые симптомы и припадки, соответственно локализации пораженного синуса.

При возникновении клинической картины тромбоза вен и синусов головного мозга на МРТ в большей части случаев обнаруживается признаки обширных зон ишемии и геморрагии. Однако в некоторых случаях при стандартных методах нейровизуализации выявить изменения в паренхиме мозга не удается.

Методом выбора в подобных случаях является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с применением МР-венографии.

Тромбоз правого поперечного синуса – гипоинтенсивные участки по Т2 (внутриклеточный дезоксигемоглобин).

Для подтверждения тромбоза венозного синуса и определения точной локализации и протяженности тромба необходимо проведение МР-венографии.

МР-венография – отсутствие визуализации кровотока в правом поперечном синусе и яремной вене.

МРТ головного мозга: справа (зеленая стрелка) на Т2-взвешенном изображении отмечается имеющийся в норме феномен «пустоты потока» от правого сигмовидного синуса и яремной Вены. Слева (оранжевая стрелка) отмечается аномально высокий сигнал, в результате, вероятнее, тромбоза. Для подтверждения синус-тромбоза и окончательного определения локализации и протяженности тромбоза необходимо проведение МР-венографии.

МР-венография: тромбоз левого поперечного синуса. Отмечается потеря МР-сигнала от левого поперечного синуса.
Наличие визуализации синуса на «сырых» данных или же МРТ головного мозга подтверждает тромбоз синуса и исключает его гипоплазию.

МР-венография: тромбоз правого поперечного синуса. Отмечается потеря МР-сигнала от правого поперечного синуса.
Наличие визуализации синуса на «сырых» данных или же МРТ головного мозга подтверждает тромбоз синуса и исключает его гипо- и аплазию.

Тромбоз правого поперечного синуса. Отсутствие феномена «пустоты потока» от правого поперечного синуса на МРТ головного мозга. Отсутствие визуализации правого поперечного синуса на МР-венографии.

Как указывалось выше, в случаях возникновения клинической картины церебрального венозного тромбоза по ходу вен и синусов на МРТ головного мозга в части случаев обнаруживается зона ишемии и геморрагии.

МРТ головного мозга: отмечается сочетание вазогенного (оранжевая стрелка), цитотоксического отека и кровоизлияния (зеленая стрелка). Данная МР-картина, а также расположение патологической зоны в проекции височной доли, заставляет задуматься о геморрагическом венозном НМК вследствие тромбоза вены Лаббе. Для подтверждения необходимо проведение МР-венографии или МРТ с контрастным усилением.

СТЕНОЗЫ, УЧАСТКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ И ГИПОПЛАЗИЯ ВЕНОЗНЫХ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА

МРА-картина выраженной асимметрии венозной сети с преобладанием и нерезкой дилатацией вен правой гемисферы (поперечного, сигмовидного синусов и яремной вены справа); гипоплазии левого поперечного и сигмовидного синуса. Единичные участки (2) локального расширения вен в парасагиттальных отделах левой гемисферы, большой вены мозга. Асимметричная, расширенная и выражено извитая венозная структура экстракраниальных отделов справа.

МРА признаки незначительной дилатации верхнего сагиттального синуса, локального снижения кровотока и сужения просвета дистальных отделов прямого синуса; асимметрии просвета поперечных, сигмовидных синусов и внутренних яремных вен.

СОСУДИСТЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ

1. Венозная мальформация (венозная ангиома).

Встречается относительно часто и не является истинной мальформацией, в большей степени представляет собой вариант строения венозного оттока.

Течение обычно бессимптомное. Редко бывают судороги.

Венозная мальформация. Схема. Определяются мелкие расширенные венулы в виде «зонтика», «головы медузы», дренирующиеся в крупную транскортикальную вену, которая, в свою очередь впадает в верхний сагиттальный синус.

а) Т1 с внутривенным контрастированием. Стрелки показывают расширенные вены глубокого белого вещества, дренирующиеся в расширенную транскортикальную вену;
б) МР-венография с контрастированием показывает венозную дисплазию, дренирующуюся в расширенную внутреннюю мозговую вену. Венозная мальформация.

2. Мальформация большой вены мозга (вены Галена).

Центрально расположенная АВМ, дренирующаяся в вену Галена, с формированием ее варикозного расширения. У новорожденных могут возникать явления сердечной недостаточности за счет большого объема шунтового кровотока.

а) Мальформация (варикозное расширение) вены Галена, схема.
б)Т1-sag определяется расширенная вена Галена (открытая стрелка), дренирующаяся (стрелка) в сагиттальный синус;
в) МР-объемная реконструкция.

Ведущие специалисты в области отоларингологии:

Волков Александр Григорьевич

Волков Александр Григорьевич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, I Действительный член Российской Академии Естествознания, Член Европейского общества ринологов.

Прочитать о докторе подробнее

Запись на консультацию к специалисту

Бойко Наталья Владимировна

Бойко Наталья Владимировна, Профессор, Доктор медицинских наук.

Прочитать о докторе подробнее

Запись на консультацию к специалисту

Золотова Татьяна Викторовна

Читайте так же:  Как избавиться от варикоза навсегда

Золотова Татьяна Викторовна, профессор кафедры оториноларингологии Ростовского государственного медицинского университета, Доктор медицинских наук, Член-корреспондент РАЕ, Лучший изобретатель Дона (2003г.), Награждена: медалью В. Вернадского (2006г), Медалью А. Нобеля за заслуги в развитии изобретательства (2007г.).

Прочитать о докторе подробнее…

Запись на консультацию к специалисту

Карюк Юрий Алексеевич

Карюк Юрий Алексеевич — врач отоларинголог (ЛОР) высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее…

Запись на консультацию к специалисту

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Тромбофлебит сигмовидного синуса.

Тромбофлебит сигмовидного синуса: Отогенный сепсис (trombophlebitis sinus sigmoidei; septicopyaemia otogenica).

Частое вовлечение синуса в заболевание объясняется тем, что он на большом протяжении непосредственно прилежит к сосцевидному отростку, где главным образом разыгрывается воспалительный процесс при остром мастоидите и нередко при хроническом отите. Кроме того, в сигмовидный синус впадают мелкие костные вены сосцевидного отростка, инфицирование которых распространяется на синус. Другие венозные пазухи — верхняя и нижняя каменистая, пещеристая, отдаленные от воспалительного очага в сосцевидном отростке, заболевают несравненно реже.

Поражение синуса на первом этапе ограничивается только наружными слоями его стенки. При повреждении интимы пазухи проникшими микробами и токсинами начинает постепенно образовываться тромб, чему способствует замедление тока крови и общая инфекция, вследствие которой происходят изменения свойств крови и эндотелия. Вначале тромб расположен только на стенке синуса, обращенной к сосцевидному отростку (пристеночный тромб); постепенно увеличиваясь за счет дальнейшего выпадения форменных элементов, тромб выполняет весь просвет синуса, становится абтурирущим . Он может распространиться вниз — до яремной вены и вверх — до слияния синусов и далее.

Инфицированный тромб является причиной тяжелого общего септического заболевания. Оторвавшиеся от концов тромба кусочки заносятся в виде эмболов в систему малого круга кровообращения, в результате чего часто развиваются инфаркты легких и абсцессы. Проникая в большой- круг кровообращения, эмболы дают метастазы в почках, печени, суставных сумках и т. д. Инвазия микробов через стенку синуса не всегда вызывает образование тромба. Наблюдаются отогенные септикопиемии, протекающие без тромбоза синуса.

Тромбофлебит сигмовидного синуса: Симптомы.

Тромбофлебит сигмовидного синуса

Наиболее частый вид отогенного сепсиса характеризуется следующими отличительными признаками: 1) сильным ознобом, повторяющимся иногда по 2—3 раза в день, 2) скачущим характером температуры: она достигает своего максимума (40—41°) обычно днем, и затем резко снижается до нормы или ниже, 3) метастазами, которые в виде гнойников могут образоваться в любой части тела. Первые два признака обычно имеются с самого начала заболевания; третий признак непостоянен и его появление зависит в значительной мере от периода заболевания. Более редкий тип течения характеризуется: 1) общим тяжелым состоянием больного, резкой интоксикацией организма и угнетением центральной нервной системы, 2) высокой температурой, имеющей характер continua без ознобов, и 3) септическим поражением эндокарда, почек, печени и других органов, кровоизлияниями и т. д. Метастазов в виде гнойников обычно не отмечается.

Между приведенными двумя ярко отличительными типами течения имеется ряд переходных форм.

Остановимся подробнее на более частом типе течения сепсиса. Заболевание обычно имеет бурное начало. При остром отите у больного с нормальной или повышенной температурой при общем удовлетворительном состоянии внезапно, чаще в середине дня, появляется озноб, длящийся 20—30 минут, после чего температура, быстро повышаясь в течение 1—2 часов, достигает максимума (40—41°, а иногда и выше) и затем сразу падает до нормы и ниже. Падение температуры сопровождается проливным потом. У детей часто отсутствуют озноб и проливные поты; температура имеет характер continua.

Для выявления температурных скачков температуру необходимо измерять через каждые 2 часа.

Пульс обычно учащается по мере повышения температуры. Частый пульс после падения температуры считается в прогностическом отношении неблагоприятным признаком.

По мере повторения озноба общее состояние больного заметно ухудшается, он худеет, цвет лица приобретает землистый оттенок. Язык всегда сухой, обложенный. Больной жалуется на пульсирующие головные боли, тяжесть в голове; иногда же субъективные жалобы отсутствуют.

В части случаев имеются также местные симптомы: 1) болезненность при надавливании и припухлость по заднему краю сосцевидного отростка; 2) болезненность при пальпации по ходу сосудистого пучка под передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Описанная форма отогенного сепсиса в большинстве случаев, если не присоединяется абсцесс в важном для жизни органе, имеет довольно длительное течение. Будучи предоставлена самой себе, болезнь, как правило, ведет к смерти. Далеко не редко осложнение тромбофлебита менингитом и абсцессом мозжечка. Самостоятельное излечение возможно только как редкое исключение. Оперативное вмешательство, если больной не находится уже в безнадежном состоянии и нет тяжелых метастазов, делает прогноз более благоприятным.

Тромбофлебит сигмовидного синуса: Диагноз.

Резкие колебания температуры, озноб и метастазы позволяют поставить диагноз сепсиса. Наличие острого отита дает право признать сепсис отогенным и предпринять операцию на ухе. При этом сочетании общих и местных симптомов распознавание не представляет трудностей. Как мы видели, метастазы появляются лишь в более или менее позднем периоде сепсиса, интересы же больного требуют возможно более раннего диагноза и операции именно в момент, когда еще нет метастазов. В этом случае диагноз иногда труден, особенно если температура не имеет скачущего характера.

Распознавание требует тщательного общего клинического исследования больного и дифференциации заболевания с малярией, брюшным тифом, пневмонией, милиарным туберкулезом, гриппом. В практической работе можно руководствоваться следующими положениями: если температура при остром отите после подъема в первые дни стала снижаться, а затем внезапно в сопровождении озноба принимает скачкообразный характер, то при отсутствии веских данных, говорящих о малярии или другом заболевании, диагноз отогенного сепсиса можно считать обоснованным и операцию на сосцевидном отростке с обнажением и ревизией синуса срочно показанной.

Сложнее обстоит дело при хронических отитах, так как наличие хронического отита не говорит еще об отогенном происхождении сепсиса. Если при тщательном всестороннем исследовании больного не удается установить причину сепсиса, то при эпитимпанитах можно предположить связь сепсиса с кариозным процессом в височной кости и предпринять п р о б н у ю о п е р а ц и ю .

Читайте так же:  Тромбоз сетчатки глаза лечение

При сепсисе отмечаются значительные изменения со стороны крови. Содержание гемоглобина и эритроцитов уменьшается; цветной показатель понижается. Лейкоцитоз достигает 15000—18000.

Наиболее характерными изменениями являются лимфопения, анэозинофилия и сдвиг нейтрофильного ядра влево. В тяжелых случаях процент лимфоцитов падает до 4—5, появляются юные формы и миелоциты. Увеличение процента лимфоцитов и появление эозинофилов служат в прогностическом отношении благоприятным признаком. В связи с антибиотикотерапией типичное течение отогенного сепсиса значительно изменилось. Наиболее яркие симптомы — озноб, резкое повышение температуры, большие сдвиги в гемограмме—сейчас встречаются не часто. Это обстоятельство усложняет, затрудняет диагностику. Требуется тщательное изучение анамнеза, вдумчивая оценка клинических симптомов и внимательное наблюдение за динамикой заболевания.

Тромбофлебит сигмовидного синуса: Лечение.

При первых симптомах отогенного сепсиса показано срочное оперативное вмешательство. При остром отите производят простую операцию, а при хроническом — радикальную. Тщательное удаление патологически измененной кости, вскрытие всех клеток сосцевидного отростка дополняют широким обнажением синуса. Если стенки синуса не изменены, то операцию на этом заканчивают.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Улучшение общего состояния и падение температуры в ближайшие после операции дни указывает, что первичный септический очаг был расположен в сосцевидном отростке и улучшение наступило вследствие удаления очага и прекращения поступлений инфекции в общий ток крови. При отсутствии улучшения нужно предположить тромб в синусе и произвести обследование синуса. Осмотр и пальпация не дают достаточно убедительных данных, и для выяснения состояния синуса нужно сделать пробную пункцию. Если кровь при пункции получить не удается, то диагноз тромбоза не вызывает сомнений. В ряде случаев шприц отсасывает гнойную жидкость, что указывает на гнойное расплавление тромба.

После того как установлено наличие тромба, приступают к его удалению. Наружную стенку синуса разрезают на протяжении соответственно намечающейся величине тромба, после чего ножницами удаляют наружную стенку; обнаженный тромб захватывают пинцетом и извлекают. Полное удаление тромба не всегда удается, так как его размеры могут быть весьма велики. В большинстве случаев, как показывает опыт, достаточно удалить только центральную его часть. Если в состоянии больного не наступает улучшения, несмотря на пенициллинотерапию, то прибегают к полному удалению тромба. Трепанационную рану расширяют кверху и кзади вплоть до конца тромба. Книзу и кпереди доходят до луковицы яремной вены. Наилучший и менее опасный для лицевого нерва подход к луковице яремной вены разработал А. Ф. Иванов. Если и при этом кровь из нижнего отрезка не изливается, то производят дополнительно операцию перевязки яремной вены.

При тромбировании самой вены перевязка и иссечение пораженной ее части необходимы.

Операция на синусе не исчерпывает лечения отогенного сепсиса. Она является важнейшей, но все же только частью лечения. Операция уничтожает септический очаг и тем прекращает поступление в кровь микробов. Дальнейшее же лечение имеет целью помочь организму преодолеть успевшую уже проникнуть инфекцию и воздействовать на вызванные ею патологические процессы.

Коренной перелом в лечении сепсиса произошел с введением пенициллинотерапии. Можно сказать, что с появлением пенициллина наступила новая эра в лечении этого тяжелого заболевания. По данным отечественных клиник, летальность даже в тяжелых случаях с метастазами в легких сведена к минимуму.

Пенициллин вводится внутримышечно. При определении дозы исходят из тяжести заболевания — от 400 000 до 1 000 000 ЕД в сутки. По мере улучшения состояния больного дозу постепенно снижают. В части случаев пенициллинотерапия остается безуспешной. Основными причинами являются неполное хирургическое удаление септического очага в височной кости, синусе, луковице яремной вены или в самой яремной вене, а также резистентность некоторых штаммов к пенициллину. Сейчас широко применяются и другие антибиотики, обладающие более широким диапазоном действия. Нужно исследовать чувствительность флоры к применяемым антибиотикам.

Для тонизирования сердечной деятельности вводят подкожно камфару; при нарушениях деятельности сердца применяют дигален, кофеин, строфант. Нужно обеспечить достаточное введение витамина С. Рекомендуется обильное питье (1—2 л в день — чай, кофе и т. д.).

Отогенный арахноидит. Отогенный арахноидит — ограниченное серозное воспаление в субдуральном и субарахноидальном пространстве — наблюдается как самостоятельное осложнение при остром и хроническом отите и как стадия в развитии отогенного менингита или абсцесса мозга.

Симптоматология зависит от локализации и распространения арахноидита и от характера сопутствующих изменений в мозгу и черепно-мозговых нервах. Наиболее часты следующие симптомы: головная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, рвота. При исследовании вестибулярного аппарата обнаруживают некоторые нарушения, которые указывают на ретролабиринтное (центральное) поражение.

Отсутствие характерных, а тем более специфичных для этого заболевания симптомов делает дифференциальную диагностику трудной. Диагноз отогенного арахноидита нередко ставят и без достаточных оснований, основываясь при этом только на наличии головной боли.

Лечение. Лечение хирургическое: мастоидотомия при остром среднем отите или радикальная операция уха при хроническом отите. Производят широкое обнажение твердой мозговой оболочки, а при соответствующих показаниях — пункцию боковой цистерны.

Тромбофлебит и тромбоз сигмовидного синуса, сепсис и септикопиемия

Содержание

Тромбофлебит и тромбоз сигмовидного синуса

Тромбофлебит и тромбоз сигмовидного синуса — эти осложнение является одними из наиболее частых при воспалительных заболеваниях уха, фурункулах на лице. Вследствие непосредственного контакта с задневнутренней стенкой сосцевидного отростка в воспалительный ушной процесс иногда вовлекается сигмовидный синус, тем более что в него вливаются мелкие вены кости сосцевидного отростка.

Другие венозные синусы (каменистый, пещеристый) поражаются первично очень редко. Тромбофлебит и тромбоз сигмовидного синуса встречается примерно одинаково часто при остром и хроническом гнойном среднем отите (преимущественно осложненном холестеатомой).

Причины развития тромбофлебита и тромбоза сигмовидного синуса и сепсиса

Возбудители тромбофлебита и тромбоза сигмовидного синуса — это стрептококк, стафилококк, пневмококк и другие бактерии. Преобладает смешанная бактериальная флора.

Читайте так же:  Тромбоз кишечника симптомы первые признаки

Тромбофлебит сигмовидного синуса возникает чаще всего контактным путем (вследствие воспалительного процесса в прилежащей кости или перисинуозного абсцесса), значительно реже с током крови или лимфы (гематогенным и лимфогенным путем при фурункулах на лице).

Наружная стенка сигмовидного синуса утолщается и изменяет окраску. Из голубой стенка сигмовидного синуса становится белой или желто-серой. В дальнейшем образуются грануляции или некроз. Если своевременно не производится операция, то воспалительный процесс распространяется на внутренний эндотелиальный слой стенки сигмовидного синуса.

Повреждение эндотелия и изменение биохимического состава крови, вызванные проникшими микробами или их токсинами в сочетании с замедлением тока крови, ведут к образованию вначале пристеночного, а затем обтурирующего (закупоривающего) тромба (тромбоз сигмовидного синуса).

Тромбоз сигмовидного синуса чаще бывает ограниченным, но он может иногда распространиться ретроградно на поперечный синус вплоть до слияния венозных синусов или даже на синусы противоположной стороны, а книзу — на луковицу яремной вены и яремную вену вплоть до безымянной вены. Возможно распространение процесса тромбофлебита и тромбоза на верхнюю и нижнюю каменистый и пещеристый синусы.

Образование тромба является защитной реакцией на проникновение инфекции, но вместе с тем и опасным осложнением тромбофлебита. При маловирулентной инфекции и хороших иммунобиологических реакциях организма тромб может остаться стерильным (известны случаи неожиданного нахождения старого тромба в сигмовидном синусе на МРТ головного мозга (ангиография) и у лиц, умерших от заболеваний, не связанных с ухом). Однако в преобладающем большинстве случаев тромб инфицируется, нередко нагнаивается и сам становится источником инфекции. С током крови инфицированные эмболы или бактерии попадают в малый или большой круг кровообращения.

При хроническом отите преобладают метастазы тромбов в легких. Возможно ретроградное распространение тромба на впадающие в поперечный синус вены мозговых оболочек с образованием абсцесса в мозжечке или затылочной доле мозга. Абсцесс мозжечка или головного мозга может возникнуть также при нагноившемся тромбе путем разрушения внутренней стенки пазухи и распространения процесса на субарахноидальное пространство и мозговую ткань.

Сепсис («заражение крови») может развиться в результате поступления микроба через стенку синуса и без образования тромба (чаще при остром отите). Наконец, очень редко встречается и такая форма сепсиса, которая вызывается поступлением инфекции в общий ток кровообращения из множественных тромбированных мелких костных вен сосцевидного отростка (остеофлебитическая пиемия).

Симптомы сепсиса

Сепсис в следствие отита — это общее инфекционное заболевание. Чаще сепсис (заражение крови) характеризуется следующей триадой синдромов:

  • скачущий характер температуры (повышение до 40-41° С с быстрым снижением до нормы, сопровождающимся проливным потом, однократное, а иногда несколько раз в сутки)
  • ознобы в фазе повышения температуры, чаще потрясающие
  • метастатические абсцессы в легких, суставах, мышцах, подкожной клетчатке и т.д.

Реже сепсис протекает с высокой температурой типа continua без ознобов, без образования абсцессов, но с септическим поражением эндокарда, почек, печени, кишечного тракта и других органов, с тяжелой интоксикацией центральной нервной системы.

Течение сепсиса более тяжелое и быстро ведет к смерти. Однако чаще всего встречается смешанная форма сепсиса — так называемая септикопиемия.

Первый, наиболее частый, вид сепсиса (заражения крови) у детей обычно протекает без ознобов, с высокой температурой постоянного характера. У взрослых для представления об истинном характере температурной кривой необходимо измерять температуру каждые 3 ч. Пульс частый, малый, обычно соответствует температуре. Остающийся частым пульс после снижения температуры прогностически неблагоприятен. Лицо больного бледное, нередко имеет желтушный или землистый оттенок.

Иногда больные возбуждены, эйфоричны, иногда же вялы, апатичны. Вследствие циркуляторных нарушений, инфицирования мозговой ткани наблюдаются повышение внутричерепного давления, изменения глазного дна, очаговые мозговые симптомы. Возможен сопутствующий менингит или менингизм в результате токсического раздражения мозговых оболочек.

Изменения крови, выявляемые при сепсисе (заражении крови):

  • снижается уровень гемоглобина
  • появляются незрелые эритроциты и аномалийные формы с анизоцитозом, пойкилоцитозом, полихроматофилией, эритропенией
  • характерны высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, прогрессирующий при ухудшении

При тяжелых формах сепсиса (заражения крови) наблюдается также токсигенная зернистость нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) при сепсисе резко повышена. Динамика изменений в крови имеет большое значение для оценки течения процесса и прогноза.

В зависимости от локализации метастазов могут возникать симптомы поражения тех или иных органов. Легочные метастазы чаще возникают при хроническом отите, они протекают по типу септической пневмонии с образованием множественных и мелких абсцессов, последние располагаются большей частью по периферии легкого (в местах конечного разветвления легочных артерий).

Абсцессы могут прорываться в бронх (благоприятный исход) или в полость плевры с образованием гнойного плеврита. Метастазы в суставные сумки могут привести к анкилозу суставов. Наиболее благоприятно протекают метастазы в подкожную клетчатку и мышцы.

Тромбоз сигмовидного синуса выявляется при:

Симптомы тромбоза сигмовидного синуса

Местные симптомы тромбоза сигмовидного синуса большей частью мало или совсем не выражены. Иногда наблюдающаяся отечность и болезненность при пальпации по заднему краю сосцевидного отростка (симптом Гризингера) могут быть следствием как тромбоза, так и перисинуозного абсцесса. Тромбоз луковицы яремной вены очень редко проявляется в виде поражения IX—XII черепных нервов. Иногда же это поражение является следствием не тромбоза, а перифлебита.

Более достоверно тромбоз луковицы яремной вены выявляется во время операции на сигмовидной пазухе (отсутствие кровотечения после удаления тромба из нижнего отрезка пазухи).

Симптомы тромбоза внутренней яремной вены также не характерны, болезненность при пальпации и прощупывание плотного тяжа по ходу вены (особенно в верхнем ее отрезке) могут быть проявлением как тромбоза, так и перифлебита.

[2]

Сепсис при отите (заражение крови) иногда имеет затяжное течение. В прошлом исход был большей частью смертельным вследствие прогрессирующей сердечной слабости, гангрены легкого, пиоторакса или гнойного менингита, абсцесса головного мозга или мозжечка. С внедрением хирургического метода лечения, а позднее сульфаниламидов и особенно антибиотиков большую часть больных удается вылечить.

Однако антибиотики значительно изменили симптоматику и течение отогенного сепсиса (заражения крови), что во многих случаях затрудняет диагностику. В связи со скудностью, иногда даже отсутствием симптомов описанная выше классическая картина сепсиса при отите в настоящее время встречается редко. Так, теперь часто наблюдается безтемпературное или субфебрильное течение, отсутствие ознобов, симптомов общей интоксикации, менингеальных симптомов. Значительно меньше выражены лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле при анализе крови.

Читайте так же:  Уксус при варикозе отзывы

Еще реже, чем раньше, отмечаются местные симптомы перисинуозного абсцесса, синустромбоза, тромбофлебита и перифлебита яремной вены. Наконец, все чаще встречаются больные синустромбозом с сопутствующим отеком мозга, негнойным энцефалитом головного мозга или мозжечка, гидроцефалией. Это те больные, у которые раньше распространение инфицированного тромбоза на вены мозговых оболочек осложнялось гнойным менингитом или абсцессом мозга, ведущим к смерти. Применение антибиотиков ликвидировало угрозу гнойных оболочечных и мозговых осложнений, но не устранило застойных явлений связанных со стерильным тромбозом.

Диагностика сепсиса

В типичных случаях отогенного сепсиса (заражения крови) с характерными изменениями крови диагноз можно довольно быстро поставить, в особенности при наличии острого или обострении хронического гнойного среднего отита. Важно установить начальные симптомы этого осложнения, так как своевременная операция на ухе позволяет предупредить развитие метастазов. Следует тщательно собрать анамнез с учетом начальных симптомов заболевания, наблюдавшихся до назначения антибиотиков.

При отсутствии острого или обострения хронического отита и неясной клинической картине необходимо исключить малярию, брюшной тиф, пневмонию, милиарный туберкулез.

Большое значение имеет нахождение микробов в крови, однако стерильность посева крови не свидетельствует против сепсиса. Посев крови на стерильность следует делать в первые дни повышения температуры.

Лечение тромбофлебита и тромбоза сигмовидного синуса и сепсиса

Прежде всего производят операцию на ухе (простая или общеполостная — соответственно характеру среднего отита). Обязательно обнажается стенка сигмовидного синуса. Если последняя патологически изменена, то рекомендуется широкое обнажение ее кверху и книзу от здорового на вид участка.

Затем производят пункцию синуса. Пункция синуса обязательна и в том случае, если стенка его не изменена, но имеется выраженная картина сепсиса (заражения крови). При обнаружении тромба наружная стенка синуса резецируется с образованием широкого окна. Тромб по возможности весь удаляют до появления кровотечения из верхнего и нижнего отрезков синуса. Кровотечение останавливают вкладыванием тампона между обоими отрезками синуса и костью.

При отсутствии выраженного эффекта от операции на синусе, особенно тогда, когда не удалось полное удаление тромба из нижнего отрезка его, в ближайшие дни производят перевязку внутренней яремной вены, верхний отрезок ее вшивают в кожу и через него вымывают тромб из луковицы яремной вены и прилежащего отрезка синуса. Операцию на яремной вене (резекцию вены) производят и при явных признаках ее тромбоза.

Послеоперационное лечение состоит в введении антибиотиков с сульфаниламидами. В зависимости от эффекта лечения или выявленной чувствительности микроба к антибиотику дополнительно назначают и другие антибиотики.

Применяют также антикоагулянты. Антикоагулянты, рассасывая тромб, способствуют проникновению антибиотиков в участки венозной системы, пораженной септическим тромбофлебитом, и усиливают эффект воздействия антибиотиков.

Антикоагулянты особенно показаны при вовлечении в тромботический процесс мало доступных для хирургического вмешательства венозных синусов черепа (пещеристый синус) и при обширном распространении тромбоза по венозной системе вне черепа (безымянная, подключичная вены).

При подозрении на абсцесс головного мозга от применения антикоагулянтов следует воздержаться. При лечении антикоагулянтами не реже одного раза в 2-3 дня следует определять протромбин, исследовать мочу (учитывая возможность появления гематурии, что является ранним признаком передозировки). Для уменьшения возможности тромбообразования содержание протромбина нужно понизить до 35-40%. Длительное снижение уровня протромбина ниже 50-60% недопустимо, так как ведет к появлению спонтанной кровоточивости.

Для профилактики и лечения поражений, связанных с применением антикоагулянтов, показаны витамины К, Р и аскорбиновая кислота.

Антикоагулянты противопоказаны при нарушении функции печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Их не следует назначать во время менструации. Питание должно быть легкоусвояемым, богатым витаминами. Показано обильное питье.

Тромбоз сигмовидного синуса и отогенный сепсис

Тромбоз сигмовидного синуса

(trombophlebitis sinus sigmoide) — формирование и последующее инфицирование тромба в просвете венозного синуса вплоть до полной его окклюзии, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки.

Чаще всего развивается тромбофлебит сигмовидного и реже поперечного синусов. Причиной синустромбоза и следующего за ним сепсиса является гнойное воспаление среднего уха, особенно в тех случаях, когда процесс распространяется на сосцевидный отросток. Поражение других синусов (каменистого, пещеристого) встречается значительно реже и бывает вторичным после поражения сигмовидного синуса.

При контакте с гнойным очагом в височной кости стенка синуса обычно реагирует воспалительной реакцией — развивается перифлебит, перисинуозный абсцесс. В отличие от других вен, стенки синусов не спадаются, в них отсутствуют клапаны и давление крови очень невысокое. Все это способствует образованию тромба в нем.

При развитии флебита воспаление постепенно захватывает всю толщу стенки, включая и эндотелий. На внутренней стенке синуса происходит отложение фибрина, что еще больше затрудняет кровоток и ведет к быстрому росту тромба, который постепенно становится обтурирующим. Дальнейшее увеличение тромба возможно в краниальном направлении, где он может распространиться даже на противоположную сторону или по направлению к луковице и ниже по яремной вене вплоть до v. anonyma. Бактерии и их токсины ведут к гнойному расплавлению тромба, а иногда к некрозу стенки синуса. Гнойные метастазы и частички тромба, которые отрываются от его концов, попадают в правое предсердие, а оттуда разносятся по мало-

му кругу, формируя метастазы в легких. Возможно попадание бактерий в левое сердце и в большой круг кровообращения с образованием метастазов на клапанах сердца, в суставах, почках, подкожной клетчатке и в других органах.

Клиникапри тромбозе сигмовидного и поперечного синусов характеризуется общими и местными симптомами. Наиболее демонстративным признаком является температурная реакция. Уже в первые часы и дни заболевания у подавляющего большинства больных развивается картина сепсиса и температурная кривая становится гектической с перепадами на 2-3 °С. Быстрое повышение температуры до 39-40 °С, а затем критическое ее снижение сопровождается потрясающим ознобом и проливным потом. Иногда в течение суток может быть несколько таких подъемов температуры, поэтому у больного следует измерять температуру тела каждые 3 ч, делая исключение на время сна. Безлихорадочное течение синустромбоза в ряде случаев может быть связано с применением антибиотиков, а также со сниженной реактивностью организма. Поэтому по отсутствию значительного подъема температуры не следует делать вывод о благоприятном течении заболевания. У детей гектическая температура с ознобом наблюдается редко, температурная кривая чаще имеет постоянный характер.

Читайте так же:  Тромбоз при сахарном диабете

При синустромбозе нередко отмечается бледность кожных покровов, иногда с землистым оттенком; можно наблюдать желтушность кожи и иктеричность склер.

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ, нарастающая гипохромная анемия. Обязательно производится посев крови на стерильность; обнаружение возбудителя подтверждает диагноз сепсиса. Однако отрицательный результат посева еще не исключает этого диагноза, так как появление в крови микробов происходит не непрерывно. Забор крови необходимо делать в момент подъема температуры, во время озноба, который связан с выходом микробов в кровяное русло.

При спинномозговой пункции определяется высокое ликворное давление, но состав ликвора нормальный. Иногда получают ксантохромный ликвор за счет примеси эритроцитов. Такой ликвор наблюдается при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.

Среди местных симптомов тромбоза сигмовидного синуса отмечают отечность и болезненность при пальпации мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка, соответственно месту выхода эмиссариев, соединяющих сигмовидный синус с венами мягких тканей отростка (симптом Гризингера).

При тромбозе внутренней яремной вены определяется болезненность в области сосудистого пучка шеи по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (симптом Уайтинга), а иногда при пальпации в этой области определяется так называемый симптом шнура, свидетельствующий о тромбозе яремной вены. При этом голова больного бывает наклонена в сторону поражения. При явлениях перифлебита в области луковицы яремной вены могут наблюдаться симптомы поражения IX и X черепных нервов, что проявляется замедлением пульса, затруднением глотания, охриплостью.

Характерным для тромбоза поперечного синуса считается парез мышц, иннервируемых отводящим VI нервом (п. аЪйпсвпз), обусловленный, возможно, отеком твердой мозговой оболочки на основании мозга. При синустромбозе, осложненном ограниченным менингитом, могут наблюдаться парезы и других глазных мышц.

На рентгенограммах височной кости наблюдаются деструктивные изменения сосцевидного отростка, разрушение его клеток и часто признаки холестеатомы.

Диагностикасинустромбоза в типичных случаях не представляет затруднений. Если у больного с гнойным средним отитом температура повышается до 39 °С и выше и имеет при этом ремиттирующий характер, то это должно насторожить врача в отношении возможности синустромбоза и сепсиса. Диагноз облегчается при наличии перечисленных признаков заболевания. Затруднения возникают при нетипичной температурной реакции (например, если температура держится на субфебрильных цифрах). Подтверждается диагноз на операции, сопровождающейся ревизией синуса.

Лечение.При отогенном тромбозе сигмовидного синуса и сепсисе лечение хирургическое и проводится экстренно, как и при других внутричерепных отогенных осложнениях. Сразу по установлении диагноза хронического или острого гнойного среднего отита и наличия синустромбоза и сепсиса выполняется расширенная общеполостная операция на среднем ухе. В ходе операции обнажается и производится ревизия стенки синуса (рис. 5.58), пунктируются вер-

Рис. 5.58.Обнажение сигмовидного синуса и луковицы яремной вены: 1 — сигмовидный синус; 2 — яремная вена

хнее и нижнее колена сигмовидного синуса. Если через иглу кровь не получена, скальпелем вскрывают переднюю стенку синуса и удаляют тромб. В ряде случаев тромб распространяется так далеко в нижнем и верхнем отделах синуса, что удалить его полностью не удается. Чаще всего и не следует стремиться это сделать, так как элиминация основного очага в среднем ухе и центральной части синуса, а также антибактериальная терапия оказываются достаточными. Лишь в тех редких случаях, когда септические явления в первые дни после операции не проходят, показана перевязка (и по показаниям удаление) внутренней яремной вены или раскрытие поперечного синуса. Антибиотики назначают в максимальных дозах, часто несколько антибиотиков, осуществляя их подбор после получения результатов исследования микробной флоры и чувствительности ее к антибиотикам. Назначают также антикоагулянтную, дезинтаксикационную и дегидратационную, а также симптоматическую терапию.

[1]

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Источники


  1. Болезни ног и варикозное расширение вен. Лечение и профилактика. — М.: Рипол Классик, 2010. — 572 c.

  2. Карл, Эмиль Шорске Вена на рубеже веков. Политика и культура / Карл Эмиль Шорске. — М.: Издательство имени Н. И. Новикова, 2012. — 520 c.

  3. Шутс Глубокая простота. Основы социальной философии / Шутс, Вилл. — М.: СПб: Роза мира, 1993. — 218 c.
  4. Эллиса, Гарольда Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции / Под редакцией Рагу Савальджи, Гарольда Эллиса. — Л.: Медицина, 2011. — 360 c.
  5. Большая медицинская энциклопедия в 30 томах. Том 4. Варикоз. Лучшие методы лечения (комплект из 2 книг). — М.: АРИА — АиФ, 2012. — 350 c.
Тромбоз поперечного и сигмовидного синуса
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here