Варикоцеле 3 гемодинамический тип

Сегодня раскроем тему: "Варикоцеле 3 гемодинамический тип" от профессионалов понятным языком для неспециалистов.

Варикоцеле 3 гемодинамический тип

Рассматривая вопросы патогенеза целесообразно отделить патогенез варикоцеле от патогенеза ассоциированных с варикоцеле нарушений.

Артериальный аорто-мезентериальный пинцет является причиной развития лабильной (временной при напряжении) гипертензии в левой почечной вене, при этом отмечается ретроградный (обратный) кровоток в левой надпочечниковой вене (клапанов не имеет), а затем в левой яичковой вене (после декомпенсации клапанного аппарата).

Высокое давление в левой почечной вене нриводит к декомпенсации клапанного аппарата яичковой вены. Венозные клапаны перестают выполнять свои функции. Это необратимый процесс. Кровоток осуществляется в обратном (ретроградном) направлении — из левой почечной вены по яичковой в мошонку.

В 1987 году Sigmund G. и соавторы обследуя больных с варикоцеле при помощи клинического осмотра, двунаправленного допплеровского ультразвука и ретроградной флебографии выделили два гемодинамических типа рефлюкса:
1. “stop-type” (где рефлюкс заблокирован компетентными клапанами над коммуникантными венами в сплетении),
2. “shunt-type” (где рефлюкс распространяется ниже коммуникантных вен из-за клапанной несостоятельности, и, следовательно, кровь течет в cremasteric и deferential veins (Sigmund G, Gall H, Bahren W (1987) Stop-type and Shunttype varicoceles: venographic findings. Radiology 163:105–110).

Stop-type Shunt-type

В 1991 году Shafik A. выделил три стадии изменений в семенных венах при венной гипертензии независимо основной причиной:
1. “Compensated stage” («стадии компенсации») — при венной гипертензии нет расширения вен за счет мышечной гипертрофии их tunica media (средней оболочки).
2. “Concealed stage” («скрытая стадия») — мышечная стенка средней оболочки разрушается, хотя варикоз еще не развивается.
3. “Manifest varicocele” («манифест варикоцеле») — венная гипертензия приводит к гиалинизации венозной стенки, с развитием варикоза (Shafik A. (1991) The physiology of testicular thermoregulation in the light of new anatomical and pathological aspects. In: Zorgniotti AW (ed) Temperature and environmental effects on the testis. Plenum, New York, pp. 153–172).

ПАТОГЕНЕЗ АССОЦИИРОВАННЫХ С ВАРИКОЦЕЛЕ НАРУШЕНИЙ

В арикоцеле (исходя из сосудистой анатомии) может влиять на: 1) органы мошонки; 2) левую почку и левый надпочечник (так как его центральная вена, не имея клапанов, впадает в левую почечную вену); 3) органы малого таза и простату (так как вена левого семявыносящего протока начинаясь от яичка и его придатка, впадает в венозное сплетение предстательной железы) (Капто А.А. Клинические аспекты сосудистой анатомии у пациентов с варикоцеле (лекция). Экспериментальная и клиническая урология. №2, 2016, стр. 70-79).

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ МОШОНКИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

Патологическое воздействие варикоцеле на яичко хорошо изучено. Его гипотрофия у подростков или нарушение сперматогенеза у взрослых явля ются общеизвестными показан иями к оперативному лечению. Однако, помимо гипотрофии яичка, часто встречается и другая патология органов мошонки. Сочетанная патология органов мошонки при варикоцеле встресчалась более чем в 70 % случаев: двустороннее варикоцеле, киста придатка яичка, сперматоцеле, гидроцеле, спаечный процесс в области придатка и яичка, гидатида Морганьи больших размеров, конкремент внутренней оболочки яичка, липома семенного канатика (Капто А.А. Оперативный доступ по линии Веслинга при варикоцеле. Андрология и генитальная хирургия. 2016. Том 17, № 4, с. 44-48). Чаще всего при варикоцеле встречаются кисты придатка яичка — жидкостные образования, имеющие капсулу и сосудистую ножку. Кисты придатка яичка могут нарушать транспорт сперматозоидов приводя к олигозооспермии, влиять на процесс приобретения сперматозоидами способности к движению приводя к астенозооспермии, оказывать механическое давление на рецепроры придатка, приводя к нейрорецепторным нарушениям половой функции. Вместе с тем при постановке диагноза варикоцеле большинством врачей не учитывается наличие сопутствующей патологии органов мошонки.

Киста придатка яичка.

СОСТОЯНИЕ ЛЕВОЙ ПОЧКИ И ЛЕВОГО НАДПОЧЕЧНИКА ПРИ ВЕННОЙ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

На повышение давления в левой почечной вене в первую очередь реагирует левый надпочечник, так как в отличие от левой яичковой вены центральная вена левого надпочечника клапанов не имеет.

Клубочковая зона – вырабатывает минералокортикоиды (альдостерон).
Пучковая зона – глюкокортикоиды: кортикостерон, кортизон и гидрокортизон (кортизол).
Сетчатая зона — половые андрогенные стероидные гормоны.
Мозговое вещество – катехоламины. Светлые клетки (эпинефроциты) — адреналин, темные (норэпинефроциты) — норадреналин.

Учитывая то, что пучковая зона (zona fasciculata) занимает большую часть коры надпочечника, ее гиперфункция при венозном рефлюксе в центральной вене наиболее значима. При этом происходит усиление образования стероидов в корковом веществе левого надпочечника, которые попадая в общий кровоток угнетают сперматогенез в обоих яичках, приводя к бесплодию.

Увеличение венной почечной гипертензии после пересечения внутренней яичковой вены приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза и к портализации насыщенной стероидами крови из левого надпочечника, где в печени эти стероиды (кортизол, прогестерон) подвергаются метаболизму. Личный опыт рентгенохирургического лечения бесплодия и варикоцеле при венной почечной гипертензии и анализ литературы позволил нам выделить два варианта формирования рено-портального венозного анастомоза при венной почечной гипертензии: 1) анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra, описанный Максименковым А.Н. (1972) (Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. Ленинград. 1972. с.684), 2) анастомоз между v.testicularis sinistra и v. mesenterica inferior, описанный Тонковым В.Н. (1962) (Тонков В.Н. Учебник нормальной анатомии человека. Медгиз. 1962. с. 516).

Рено-портальные венозные анастомозы. 1 — анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra (Максименков А.Н., 1972); 2 — анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior (Тонков В.Н., 1962).

Если повышение давления в левой почечной вене не приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза, избыточное количество стероидных антиандрогенов, попадая в общий кровоток, приводит к еще большему угнетению сперматогенеза. Этим объясняется то, что в одних случаях варикоцельэктомия приводит к фертилизации пациента, а в других — к появлению или усилению патоспермии и бесплодия.

Восстановление фертильности при варикоцеле.

СОСТОЯНИЕ ПРОСТАТЫ И ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ
(ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА)

Читайте так же:  Варикоцеле код по мкб 10 у детей

Анализ сопутствующих простатиту заболеваний (1132 пациента) показал то, что чаще всего у пациентов с простатитом встречается варикоцеле и геморрой и значительно реже воспалительные заболевания (уретрит, эпидидимит и др.). Это указывает на то, что при простатите ведущую роль играют застойные факторы, а потом уже инфекционные.

Анализ сопутствующих простатиту заболеваний органов мошонки (1132 пациента) также показал то, что чаще всего встречается варикоцеле.

Венозный анастомотический узел яичка и его придатка.

Анализ вариантов венозного оттока в норме и при различных вариантах артерио-венозных конфликтов, исходя из концепции венозного анастомотического узла яичка и его придатка, позволил сделать следующее наблюдение. При всех известных вариантах варикоцеле происходит усиление венозного оттока от яичка и его придатка по вене семявыносящего протока в венозное сплетение простаты.

Венозный отток от яичка при различных гемодинамических типах варикоцеле.

В 2006 году Капто А.А. впервые ввел термин «рено-пельвикальный венозный анастомоз» для описания процесса перераспределения венозной крови у больных с левосторонним варикоцеле при артериальном аорто-мезентериальном пинцете из бассейна левой почечной вены (через венозный анастомотический узел, образованный v. testicularis interna sinistra, v. ductus deferens sinistra et v. cremasterica sinistra) в венозный бассейн v. pudenda interna и plexus venosus prostaticus. Это позволило определить варикоцеле как гемодинамическую предпосылку развития и рецидивирования хронического простатита (Капто А.А. Роль варикоцеле в развитии простатита. Материалы 3 Всероссийской конференция «Мужское здоровье». Москва. 2006. http://au-health.ru/listview.php?n >

Рено-пельвикальный венозный анастомоз.

Дальнейшее изучение этой проблемы позволило нам определить то, что анатомическая сосудистая связь между органами мошонки и органами малого таза осуществляется двумя путями: 1) через внутреннюю подвздошную вену, 2) через вену семявыносящего протока. С нашей точки зрения это предполагает возможность формирования «скрото-пельвикальных венозных анастомозов» при варикоцеле: 1) описанный нами ранее «рено-пельвикальный» (между левой почечной веной через левую яичковую вену и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату) и 2) «илео-пельвикальный» (между левой общей подвздошной веной через вену мышцы, поднимающей яичко и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату) (Капто А.А. Клинические аспекты сосудистой анатомии у пациентов с варикоцеле (лекция). Экспериментальная и клиническая урология. №2, 2016, стр. 70-79).

Анатомическая связь органов мошонки и малого таза через внутреннюю подвздошную вену (слева) и через вену семявыносящего протока (справа).

Неймарк А.И., Попов И.С., Газаматов А.В. в 2013 году предложили выделять варикоцеле двух видов: 1) изолированное варикоцеле с минимальными нарушениями гемодинамики в правом семеннике, без вовлечения в патологический процесс предстательной железы; и 2) варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией, при этом нарушения затрагивают не только левое яичко, но и контрлатеральный семенник и предстательную железу (Неймарк А.И., Попов И.С., Газаматов А.В. Особенности микроциркуляции предстательной железы и гонад у юношей, страдающих изолированным варикоцеле и варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией. Экспериментальная и клиническая урология, №2, 2013, стр. 56-60).

Связь варикоцеле и венозного полнокровия предстательной железы прослеживается при проведении ТРУЗИ простаты. Отмечается варикозное расширение вен парапростатического венозного сплетения на стороне локализации варикоцеле ( Капто А.А. Феномен варикоза простаты у пациентов с варикоцеле. Сборник тезисов 11-го Конгресса Профессиональной Ассоциации Андрологов России. 25-28 мая 2016, Сочи, Дагомыс. Стр.15-16; Капто А.А., Щеплев П.А., Жуков О.Б., Гебель В.В. Состояние венозного сплетения простаты у пациентов с варикоцеле. Материалы XVI Конгресса Российского Общества Урологов, Уфа, 2016, стр. 336- 337 ) .

ТРУЗИ предстательной железы у пациентов с
левосторонним варикоцеле (слева) и двусторонним варикоцеле (справа).

Влияние повышенного давления в венозном коллекторе внутренней яичковой вены на репродуктивную систему. Gat Y. et al (2008) .

Варикоцеле 3 гемодинамический тип

www. varicocele.pro

В 1980 году B.L. Coolsaet на выборке из более чем 500 больных с варикоцеле описал три гемодинамических типа варикоцеле. «Обычным» варикоцеле страдало 80% больных, составивших группу варикоцеле I типа, где синдром был обусловлен нарушением оттока крови по левой яичковой вене. Гемодинамика обследованных характеризовалась реносперматическим рефлюксом. Однако довольно большая доля пациентов имела иной генез варикоцеле. Так, варикоцеле II типа характеризовалось сдавлением левой подвздошной вены правой подвздошной артерией при ее переднем расположении. Больные имели илеосперматический рефлюкс. Варикоцеле III типа является комбинацией первых двух типов. Как видно, варикоцеле включает в себя как «почечный», так и, несколько реже, «подвздошный» механизмы развития (Coolsaet B.L. The varicocele syndrome: venography determining the optional level for surgical management // J. Urol. — 1980. — Vol. 124. — P. 833-839.).

Гемодинамические типы варикоцеле: 1 – реносперматический, 2 – илеосперматический и 3 – смешанный тип. Coolsaet B.L. (1980).

Исходя из наличия или отсутствия артерио-венозных конфликтов Капто А.А. (2016) предложил этиопатогенетическую классификацию варикоцеле (Капто А.А. Клинические аспекты сосудистой анатомии у пациентов с варикоцеле (лекция). Экспериментальная и клиническая урология. №2, 2006, стр. 70-79).

Классификация варикоцеле Капто А.А., 2016.

Анатомом Grant L.C.B. (1937) впервые описал синдром сдавления левой почечной вены верхней брыжеечной артерией (Grant J.C.B. Method of anatomy. — Baltimore: Williams&Wilkins, 1937. — 158 p.). De Schepper A. (1972) описал случай макрогематурии связанный с аортомезентериальной компрессией и назвал его «Nutcracker phenomenon» (De Schepper A: Nutcracker phenomenon of the renal vein causing left renal vein pathology. J Belg Rad 1972, 55:507-511). Синдром аорто-мезентериального сдавления левой почечной вены является причиной лабильной венной почечной гипертензии и вторичной декомпенсации клапанов левой яичковой вены. В англоязычной литературе известен как «Nutcracker syndrome» — синдром орехокола, а в российской как «артериальный аорто-мезентериальный пинцет». Причина конфликта не врожденная, а приобретенная – неодинаковый рост сосудов в процессе роста мужского организма.

Известно два наиболее часто встречающихся варианта компрессии левой почечной вены при Nutcracker syndrome: 1) низкое отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты и 2) отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты под острым углом (при астеническом или долихоморфном строение тела).

Читайте так же:  Упражнения при варикозе вен на ногах

Артериальный аорто-мезентериальный пинцет. Два варианта компрессии левой почечной вены: 1. низкое отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты, 2. отхождение верхней брыжеечной артерии от аорты под острым углом.

Posterior nutcracker syndrome

Термин «Posterior Nutcracker Phenomenon» относится к гипертензии в ретроаортальной левой почечной вене вследствие ее компрессии между аортой и позвоночным столбом (Shokeir AA, el-Diasty TA, Ghoneim MA. The nutcracker syndrome: new methods of diagnosis and treatment. Br J Urol 1994; 74: 139–143). Эта патология встречается от 1,7% (Arslan H, Etlik O, Ceylan K, Temizoz O, Harman M, Kavan M. Incidence of retro-aortic left renal vein and its relationship with varicocele. Eur Radiol 2005;15:1717-20) до 3,7% случаев (Trigaux JP, Vandroogenbroek S, De Wispelaere JF, Lacrosse M, Jamart J. Congenital anomalies of the inferior vena cava and left renal vein: evaluation with spiral CT. J Vasc Interv Radiol 1998;9:339-45). В настоящее время выделяют четыре типа ретроаортальной левой почечной вены: тип I – горизонтальная; тип II — косая, впадающая в нижнюю полую вену на уровне L4-5; тип III – кольцевидная и тип IV — анастомозирующая с левой общей подвздошной веной (Jong Kil Nam, Sung Woo Park, Sang Don Lee, Moon Kee Chung. The Clinical Significance of a Retroaortic Left Renal Vein. Korean J Urol 2010;51:276-280).

Posterior nutcracker syndrome . Типы ретроаортальной левой почечной вены: 1 – горизонтальная; 2 — косая, впадающая в нижнюю полую вену на уровне L 4-5; 3 – кольцевидная; 4 — анастомозирующая с левой общей подвздошной веной. Jong Kil Nam et al. ( 2010).

Артериовенозные конфликты верхнего уровня (Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome) являются причиной реносперматического типа варикоцеле.

Схема венозного оттока от яичка и его придатка при реносперматическом типе варикоцеле.

Компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией к телу 5-го поясничного позвонка была описана Virchow R. (1851) (Taheri S.A., Williams J., Powell S., et al. Iliocaval compression syndrome. Am J Surg. 1987;154:169-72), McMurrich J.P. (1908) (McMurrich J.P. The occurrence of congenital ahhesions in the common iliac veins and their relations to thrombosis of the femoral and iliac veins. The American Journal of the Medical Sciences, 1908, 135:342), Ehrich W.E. и Krumbhaar E.B. (1943) (Ehrich W.E., Krumbhaar E.B. A frequent obstructive anomaly of the mouth of the left common iliac vein // Am. Heart J. — 1943. — Vol. 23. — P. 737-750), May R. и Thurner J. (1957) (May R., Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins // Angiology. — 1957. — Vol. 8. — P. 419-427), Cockett F.B. и Thomas M.L. (1965) (Cockett F.B., Thomas M.L. The iliac compression syndrome. Br. J Surg. — 1965. — Vol. 52, № 10. — P. 816-821). В англоязычной литературе синдром сдавления правой общей подвздошной артерией левой общей подвздошной вены или синдром илеофеморальной компрессии чаще называют May — Thurner syndrome .

May — Thurner syndrome.

По статистике до 16-20% всего взрослого населения имеют бессимптомное сдавление левой общей подвздошной вены (Baron H.C., Shams J., Wayne M. Iliac vein compression syndrome: a new method of treatment // Am. Surg. — 2000. — Vol. 66 (7). — P. 653-655). Естественное течение синдрома May-Thurner является предпосылкой к развитию илеофеморального тромбоза – синдрому Cockett (Cockett F.B., Thomas M.L. The iliac compression syndrome. Br. J Surg. — 1965. — Vol. 52, № 10. — P. 816-821). Варианты компрессии подвздошных вен были представлены McLafferty R.B. в его докладе «Pelvic Vein Thromboembolism» в 2012 году, однако этот вопрос в настоящее время является практически не изученным. Артериовенозные конфликты нижнего уровня могут включать в себя не только известный May-Thurner syndrome (между правой общей подвздошной артерией и левой общей подвздошной веной), но и другие варианты: между правой наружной подвздошной артерией и правой наружной подвздошной веной, между левой внутренней подвздошной артерией и левой наружной подвздошной веной.

Видео (кликните для воспроизведения).

Различные варианты артерио-венозных конфликтов нижнего уровня. 1- между правой общей подвздошной артерией и левой общей подвздошной веной (May-Thurner syndrome, 2- между правой наружной подвздошной артерией и правой наружной подвздошной веной, 3 — между левой внутренней подвздошной артерией и левой наружной подвздошной веной.

May-Thurner syndrome является причиной хронического венозного полнокровия органов малого таза и илеосперматического типа варикоцеле.

[1]

Ретроградная флебография левой общей подвздошной вены и селективная флебография левой внутренней подвздошной вены у пациента с варикоцеле и May-Thurner syndrome. Выраженный варикоз паравезикального и парапростатического венозного сплетения слева.

Илеосперматический тип варикоцеле при May-Thurner syndrome.

Схема венозного оттока от яичка и его придатка при илеосперматическом типе варикоцеле.

Схема венозного оттока от яичка и его придатка при смешанном (рено- и илеосперматическом) типе варикоцеле.

Гипертензионное симптоматическое варикоцеле было впервые описано российским хирургом В.Г. Цеге-фон-Мантейфелем (Werner Zoege von Manteuffel) в 1896 году (Кадыров З.А. Варикоцеле. Москва, 2006, стр. 34). Гипертензионное симптоматическое варикоцеле является приобретенным и вызывается механическим сдавлением яичковой вены содержимым пахового канала (паховая грыжа) или элементами семенного канатика (фуникулоцеле, липома) (Капто А.А., Габлия М.Ю. Симтоматическое варикоцеле обусловленное локальным нарушением венозной гемодинамики. Новые медицинские технологии в реализации программы «Здоровье населения России». Материалы 9 Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги. Москва. 2008. стр. 98-99).

ВРОЖДЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНОВ

Идиопатическое варикоцеле развивается вследствие врожденной несостоятельности клапанного аппарата яичковых вен. Варикоцеле развивается у пациентов без какого-либо градиента венозного давления не менее чем в 10% случаев, что объясняется врожденной неполноценностью левой яичковой вены (Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., Гераськин В.И. и др. К проблеме варикоцеле у детей // Урол. и нефрол. — 1977. — № 5. — С. 51-55). Чаще всего это является проявлением врожденной дисплазии соединительной ткани (Шенбергер А.Б., Мустафин Т.П., Куклин Д.С. Морфологические и гистохимические изменения в соединительной ткани левой внутренней семенной вены у больных идиопатическим варикоцеле // Медицинский вестник Башкортостана. 2008. Т. 3, №1. С. 30-33). Врожденная недостаточность или отсутствие клапанов яичковых вен приводит как правило к двустороннему ортостатическому выраженному варикоцеле.

Читайте так же:  Лечение варикоза вен на ногах цены

Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле

Владельцы патента RU 2309675:

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенохирургии, и может быть использовано для диагностики гемодинамического типа варикоцеле. Для этого осуществляют доступ через подключичную вену надключичным доступом по Иоффе. Проводят ретроградную флебографию левой почечной и левой наружной подвздошной вены, при проведении последней в верхней трети левого бедра накладывают венозный жгут. При ретроградном контрастировании левой внутренней семенной вены определяют реносперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании левой наружной семенной вены определяют илеосперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании обеих семенных вен определяют смешанный тип варикоцеле. Способ позволяет сократить время исследования, уменьшить уровень лучевой нагрузки и количества контрастного препарата, улучшить гемодинамические условия проведения ретроградной флебографии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к рентгенохирургии, и может использоваться на диагностическом этапе при определении тактики хирургического лечения варикоцеле и послеоперационного ведения больных.

Известны способы определения гемодинамического типа варикоцеле:

1. Доплерографическая методика C.Trombetta. [C.Trombetta, M.Deriu // Arch.Ital.Androl. — 1993. — Vol.65, №4. — Р.363-367].

2. Модифицированная методика по E.B.Mazo [Урология и нефрология, 1999, №3, стр.22-26]. Проводят продольное и поперечное доплер-сканирование вен семенного канатика в ортостазе, на высоте пробы Вальсальвы; затем больного переводят в клиностаз на 30 сек и выполняют пальцевую компрессию на уровне средней трети пахового канала. Сохраняя пальцевую компрессию, больного осторожно переводят в ортостаз и проводят исследование на высоте пробы Вальсальвы. Сравнивают диаметры вен, полученные при повторном исследовании, с исходными размерами. Основным недостатком ультразвуковых методов диагностики является субъективность методики. Результат исследования очень часто зависит от квалификации специалиста.

3. Трансфеморальная ретроградная флебография левой почечной вены и левой наружной подвздошной вены на пробе Вальсальвы. Данный способ взят за прототип (Клиническая ангиология. Под ред. Покровского А.В. — М., Медицина, 2004 г. — том 1. с.194). Однако пункция и катетеризация бедренной вены сопровождаются облучением зоны гениталий, кроме того, при трансфеморальном доступе часто возникают технические трудности при селективной катетеризации левой внутренней семенной вены и контрлатеральной подвздошной вены, что ведет к увеличению длительности облучения и времени исследования в целом.

Технический результат — сокращение времени исследования, уменьшение лучевой нагрузки и количества вводимого контрастного препарата.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: доступ в венозную систему обеспечивают через правую подключичную вену надключичным доступом по Иоффе (М.Роузен, Я.П.Латто, У.Шэнг Нг «Чрескожная катетеризация центральных вен», стр 85-87). Устанавливают интродьюсер по Сельдингеру. После проведения катетера в нижнюю полую вену производят поочередную катетеризацию правой и левой почечных вен с измерением прямого инвазивного кровяного давления. Затем на пробе Вальсальвы проводят селективную ретроградную флебографию левой почечной вены. После окончания манипуляций в левой почечной вене катетер проводят и устанавливают в левой наружной подвздошной вене на уровне нижней ветви лонной кости. Для улучшения гемодинамических условий при проведении ретроградной флебографии наружной подвздошной вены в верхней трети левого бедра накладывают венозный жгут, что позволяет предотвратить заброс контраста в бедренную и большую подкожные вены. При ретроградном контрастировании левой внутренней семенной вены определяют реносперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании левой наружной семенной вены определяют илеосперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании обеих семенных вен определяют смешанный тип варикоцеле.

Основными отличиями заявляемого способа от прототипа являются:

1. Доступ в венозную систему осуществляется путем надключичной пункции правой подключичной вены по Иоффе.

2. Улучшение гемодинамических условий исследования путем наложения венозного жгута в верхней трети бедра при проведении ретроградной флебографии наружной подвздошной вены.

Использование надключичного доступа значительно снижает лучевую нагрузку на зону гениталий, которые укрываются рентгенозащитной пеленкой.

При работе из подключичной вены на всех этапах сохраняется прямолинейный ход катетера, что дает его хорошую управляемость, а значит, безопасность и дальнейшее снижение лучевой нагрузки.

Наложение венозного жгута в верхней трети левого бедра улучшает гемодинамические условия проведения ретроградной флебографии наружной подвздошной вены с целью выявления илеосперматического сброса. Илеосперматический сброс, как правило, сопровождается относительной недостаточностью глубоких вен нижних конечностей (Баранов Г.А. с соавторами, Флеболимфология №21), что снижает информативность рядовой ретроградной флебографии. Наложение венозного жгута позволяет уменьшить объем и скорость вводимого контрастного препарата и при этом улучшает наполнение наружной семенной вены при наличии илеосперматического сброса.

Приведенная совокупность отличительных признаков в литературе не описана. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

Сравнение заявляемого решения не только с прототипом, но и с другими решениями в данной области науки показало, что оптимальным диагностическим методом является проведение ретроградной флебографии левой наружной подвздошной вены с наложением венозного жгута в верхней трети левого бедра, которая позволяет исключить или констатировать факт наличия илеосперматического сброса. Выявленные признаки, отличающие заявляемый способ, позволяют сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».

Предлагаемым способом было обследовано 33 больных с варикоцеле. В двух случаях был выявлен илеосперматический венозный сброс.

Способ иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1: Больной Т., 27 лет, история №3725, направлен урологом городского перинатального центра с жалобами на наличие варикозно расширенных вен левой половины мошонки, бесплодие в браке в течение 2-х лет, нарушение спермограммы (снижение концентрации и подвижности сперматозоидов). По данным УЗДС вен семенного канатика, определяется ретроградный поток по левой яичковой вене.

Читайте так же:  Операция при варикозе нижних

Больной предупрежден о том, что при контрольном ультразвуковом исследовании скорее всего будет определяться незначительный сохраненный ретроградный кровоток, не влияющий на сперматогенез. Определение дальнейшей тактики лечения через 3 месяца, после анализа контрольной спермограммы.

Пример 2. Больной Р., 22 лет, история №2598, направлен урологом поликлиники ФСБ с жалобами на наличие варикозно расширенных вен левой половины мошонки. По данным УЗДС вен семенного канатика, определяется ретроградный поток по левой внутренней семенной вене.

Больному рекомендовано контрольное ультразвуковое исследование через 2-3 месяца. При выявлении ретроградного кровотока — повторное обращение.

Проведенное исследование свидетельствует о том, что предложенный способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле является эффективным, надежным и достоверным. Способ легко воспроизводим в условиях стационара при наличии ангиографической установки. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле, включающий поочередную катетеризацию почечных вен, ретроградную флебографию левой почечной и левой наружной подвздошной вен на пробе Вальсальвы, отличающийся тем, что доступ осуществляют через подключичную вену надключичным доступом по Иоффе, а при проведении ретроградной флебографии левой наружной подвздошной вены в верхней трети левого бедра накладывают венозный жгут и при ретроградном контрастировании левой внутренней семенной вены определяют реносперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании левой наружной семенной вены определяют илеосперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании обеих семенных вен определяют смешанный тип варикоцеле.

Варикоцеле 3 гемодинамический тип

www. varicocele.pro

В настоящее время используются открытые, лапароскопические и рентгенохирургические методы оперативного лечения варикоцеле. Наиболее распространенной в течение последних десятилетий была операция Иваниссевича. Ivanissewich, O. и Gregorini, M. в 1918 году опубликовали «Una nueva operation para curar el varicoccle», где впервые описали новый способ оперативного лечения варикоцеле ( Ivanissewich, O., Gregorini, M.: A new operation for cure of varicoeele. Sere. Med., 11, 17 (1918)) .

Операция по Иваниссевичу.

Наиболее популярной в последнее время является операция по Мармар или субингвинальная варикоцельэктомия. Операция была предложена Marmar J.L., Debenedicts D.J., Praice D. в 1985 году (Marmar J.L., Debenedicts D.J., Praice D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring. Fertil. Steril. 1985; 43: 583.). Операция из минидоступа выполняется из небольшого разреза в месте выхода семенного канатика, отступив на 1 см от основания полового члена. Находится семенной канатик и перевязываются и пересекаются его вены, после чего отток крови происходит через систему поверхностных вен. Однако при илеосперматическом типе варикоцеле (приток венозной крови к яичку из подвздошных сосудов чаще через v. cremasterica ) этот хирургический доступ может приводить к рецидиву заболевания.

Операция по Мармар или субингвинальная варикоцельэктомия.

[2]

Рентгенохорургическая окклюзия яичковой вены выполняется через кожный прокол путем катетеризации левой почечной, а затем яичковой вен. В яичковую вену вводят либо склерозирующий раствор, либо устанавливают спираль, что приводит к полному прекращению кровотока в ней.

Рентгенохорургическая окклюзия яичковой вены.

Одним из самых современных методов является эндоскопическая операция, которую также называют лапароскопической. Данный метод заключается в следующем – через три прокола на животе пациента вводят миниатюрную телекамеру, соединенную с монитором, миниатюрные зажимы и ножницы. При помощи этих инструментов выделяют артерию и вены яичка из-под брюшины, накладывают титановые скобки на вены яичка либо перевязывают их хирургической нитью. Операция окончена через 20-30 минут.

Транс-скротальный доступ по линии Vesling.

Частота рецидивов и осложнения оперативного лечения варикоцеле
(A. Jungwirth, T. Diemer, G.R. Dohle, A. Giwercman, Z. Kopa, C. Krausz, H. Tournaye. Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology, 2014, p.31).

Отмечается закономерность — чем выше оперативный доступ, тем чаще развивается рецидив варикоцеле.

Лечение синдрома компрессии левой общей подвздошной вены (May-Thurner Syndrome) в основном проводится рентгенохирургически, и включает в себя следующие этапы: 1. интраоперационная флебография, как правило, показывающая коллатеральное кровообращение левой общей подвздошной вены под правой общей подвздошной артерией; 2. баллонная венопластикалевой общей подвздошной вены; 3. установка стента в левую общую подвздошную вену; 4. контрольная флебография, показывающая проходимость обеих общих подвздошных вен и отсутствие коллатерального кровообращения (Mickley V., Schwagierek R., Rilinger N., et al. Left iliac venous thrombosis caused by venous spur: treatment with thrombectomy and stent implantation. J Vasc Surg. 1998;28:492-7).

Эндоваскулярное лечение синдрома компрессии левой общей подвздошной вены: 1. интраоперационная флебография; 2. баллонная венопластика; 3. установка стента в левую общую подвздошную вену; 4. контрольная флебография.

Способ диагностики гемодинамического типа варикоцеле

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенохирургии, и может быть использовано для диагностики гемодинамического типа варикоцеле. Для этого осуществляют доступ через подключичную вену надключичным доступом по Иоффе. Проводят ретроградную флебографию левой почечной и левой наружной подвздошной вены, при проведении последней в верхней трети левого бедра накладывают венозный жгут. При ретроградном контрастировании левой внутренней семенной вены определяют реносперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании левой наружной семенной вены определяют илеосперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании обеих семенных вен определяют смешанный тип варикоцеле. Способ позволяет сократить время исследования, уменьшить уровень лучевой нагрузки и количества контрастного препарата, улучшить гемодинамические условия проведения ретроградной флебографии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к рентгенохирургии, и может использоваться на диагностическом этапе при определении тактики хирургического лечения варикоцеле и послеоперационного ведения больных.

Известны способы определения гемодинамического типа варикоцеле:

1. Доплерографическая методика C.Trombetta. [C.Trombetta, M.Deriu // Arch.Ital.Androl. — 1993. — Vol.65, №4. — Р.363-367].

2. Модифицированная методика по E.B.Mazo [Урология и нефрология, 1999, №3, стр.22-26]. Проводят продольное и поперечное доплер-сканирование вен семенного канатика в ортостазе, на высоте пробы Вальсальвы; затем больного переводят в клиностаз на 30 сек и выполняют пальцевую компрессию на уровне средней трети пахового канала. Сохраняя пальцевую компрессию, больного осторожно переводят в ортостаз и проводят исследование на высоте пробы Вальсальвы. Сравнивают диаметры вен, полученные при повторном исследовании, с исходными размерами. Основным недостатком ультразвуковых методов диагностики является субъективность методики. Результат исследования очень часто зависит от квалификации специалиста.

Читайте так же:  Варикоцеле можно ли после операции

3. Трансфеморальная ретроградная флебография левой почечной вены и левой наружной подвздошной вены на пробе Вальсальвы. Данный способ взят за прототип (Клиническая ангиология. Под ред. Покровского А.В. — М., Медицина, 2004 г. — том 1. с.194). Однако пункция и катетеризация бедренной вены сопровождаются облучением зоны гениталий, кроме того, при трансфеморальном доступе часто возникают технические трудности при селективной катетеризации левой внутренней семенной вены и контрлатеральной подвздошной вены, что ведет к увеличению длительности облучения и времени исследования в целом.

Технический результат — сокращение времени исследования, уменьшение лучевой нагрузки и количества вводимого контрастного препарата.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: доступ в венозную систему обеспечивают через правую подключичную вену надключичным доступом по Иоффе (М.Роузен, Я.П.Латто, У.Шэнг Нг «Чрескожная катетеризация центральных вен», стр 85-87). Устанавливают интродьюсер по Сельдингеру. После проведения катетера в нижнюю полую вену производят поочередную катетеризацию правой и левой почечных вен с измерением прямого инвазивного кровяного давления. Затем на пробе Вальсальвы проводят селективную ретроградную флебографию левой почечной вены. После окончания манипуляций в левой почечной вене катетер проводят и устанавливают в левой наружной подвздошной вене на уровне нижней ветви лонной кости. Для улучшения гемодинамических условий при проведении ретроградной флебографии наружной подвздошной вены в верхней трети левого бедра накладывают венозный жгут, что позволяет предотвратить заброс контраста в бедренную и большую подкожные вены. При ретроградном контрастировании левой внутренней семенной вены определяют реносперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании левой наружной семенной вены определяют илеосперматический тип варикоцеле, при ретроградном контрастировании обеих семенных вен определяют смешанный тип варикоцеле.

Основными отличиями заявляемого способа от прототипа являются:

1. Доступ в венозную систему осуществляется путем надключичной пункции правой подключичной вены по Иоффе.

2. Улучшение гемодинамических условий исследования путем наложения венозного жгута в верхней трети бедра при проведении ретроградной флебографии наружной подвздошной вены.

Использование надключичного доступа значительно снижает лучевую нагрузку на зону гениталий, которые укрываются рентгенозащитной пеленкой.

При работе из подключичной вены на всех этапах сохраняется прямолинейный ход катетера, что дает его хорошую управляемость, а значит, безопасность и дальнейшее снижение лучевой нагрузки.

Наложение венозного жгута в верхней трети левого бедра улучшает гемодинамические условия проведения ретроградной флебографии наружной подвздошной вены с целью выявления илеосперматического сброса. Илеосперматический сброс, как правило, сопровождается относительной недостаточностью глубоких вен нижних конечностей (Баранов Г.А. с соавторами, Флеболимфология №21), что снижает информативность рядовой ретроградной флебографии. Наложение венозного жгута позволяет уменьшить объем и скорость вводимого контрастного препарата и при этом улучшает наполнение наружной семенной вены при наличии илеосперматического сброса.

Приведенная совокупность отличительных признаков в литературе не описана. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

Сравнение заявляемого решения не только с прототипом, но и с другими решениями в данной области науки показало, что оптимальным диагностическим методом является проведение ретроградной флебографии левой наружной подвздошной вены с наложением венозного жгута в верхней трети левого бедра, которая позволяет исключить или констатировать факт наличия илеосперматического сброса. Выявленные признаки, отличающие заявляемый способ, позволяют сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».

Предлагаемым способом было обследовано 33 больных с варикоцеле. В двух случаях был выявлен илеосперматический венозный сброс.

Способ иллюстрируется следующими примерами:

Пример 1: Больной Т., 27 лет, история №3725, направлен урологом городского перинатального центра с жалобами на наличие варикозно расширенных вен левой половины мошонки, бесплодие в браке в течение 2-х лет, нарушение спермограммы (снижение концентрации и подвижности сперматозоидов). По данным УЗДС вен семенного канатика, определяется ретроградный поток по левой яичковой вене.

Больной предупрежден о том, что при контрольном ультразвуковом исследовании скорее всего будет определяться незначительный сохраненный ретроградный кровоток, не влияющий на сперматогенез. Определение дальнейшей тактики лечения через 3 месяца, после анализа контрольной спермограммы.

[3]

Пример 2. Больной Р., 22 лет, история №2598, направлен урологом поликлиники ФСБ с жалобами на наличие варикозно расширенных вен левой половины мошонки. По данным УЗДС вен семенного канатика, определяется ретроградный поток по левой внутренней семенной вене.

Больному рекомендовано контрольное ультразвуковое исследование через 2-3 месяца. При выявлении ретроградного кровотока — повторное обращение.

Видео (кликните для воспроизведения).

Проведенное исследование свидетельствует о том, что предложенный способ рентгенохирургической диагностики гемодинамического типа варикоцеле является эффективным, надежным и достоверным. Способ легко воспроизводим в условиях стационара при наличии ангиографической установки. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

Источники


  1. Малышева, И. С. Варикоз. Лучшие методы лечения / И.С. Малышева. — М.: Мастерская «Коллекция», АРИА — АиФ, 2012. — 128 c.

  2. Савельева, Юлия Варикозное расширение вен / Юлия Савельева. — М.: Рипол Классик, 2013. — 778 c.

  3. Варикозное расширение вен. Что советуют врачи. — М.: Газетный мир, 2013. — 128 c.
  4. Рассел, Джесси Круги кровообращения человека: моногр. / Джесси Рассел. — М.: Книга по Требованию, 2012. — 445 c.
  5. Заринш, К.К. Атлас сосудистой хирургии / К.К. Заринш, Б.Л. Гевертс. — М.: РГГУ, 2012. — 296 c.
Варикоцеле 3 гемодинамический тип
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here